DRA. GIBERT

CIRURGIA DEL CÀNCER DE MAMA: el més freqüent és l’extirpació del tumor i del gangli sentinella

SNOLL

Autora: Dra. MJ Gibert.
Data de la primera versió: 3-3-18.
Data d’actualització: 20-2-21.

El càncer de mama primer es desenvolupa dins de la glàndula mamària, s’estén als ganglis limfàtics i, més tard, a la sang, el que causa metàstasi a distància (os, fetge, pulmons …). Tot i que la seqüència de propagació és la comentada, el comportament biològic del càncer de mama té quelcom d’impredictible. Els factors pronòstics que es manegen habitualment són: el tipus histològic, el subtipus molecular, la mida del tumor, els receptors hormonals, l’afectació dels ganglis limfàtics i l’edat de la dona al diagnòstic.

Tradicionalment, el càncer de mama era tractat amb l’extirpació de la mama (mastectomia) i el buidament axil·lar (limfadenectomia axil·lar o extirpació dels ganglis limfàtics a l’aixella), per ser la propagació als ganglis limfàtics el factor pronòstic aïllat més útil.

En l’actualitat, gràcies a la conscienciació sobre el càncer de mama, les dones solen consultar ràpidament davant qualsevol dubte, i les mamografies de detecció precoç permeten el seu diagnòstic quan el tumor encara no és palpable, llavors, els diagnòstics són molt més precoços. Fins i tot si el tumor és més gran, es pot utilitzar quimioteràpia prèvia a la cirurgia per reduir-lo (neoadjuvància), el que possibilita la conservació de la mama malalta.

El nou paradigma al càncer és extirpar només l’imprescindible, ja que s’ha comprovat que les cirurgies més generoses no milloren el pronòstic, empitjoren els resultats estètics i poden causar inflor del braç (limfedema típic en els buidaments axil·lars).

Per aconseguir aquests objectius, disposem de les tècniques de ROLL i del gangli sentinella.

ROLL: acrònim en anglès que significa Localització de Lesió Oculta radioguiada. Permet fer unes cirurgies que estalvien més teixit sà que l’arpó tradicional.

Detecció del gangli sentinella: és el primer gangli al qual drena la seva limfa el tumor, llavors, si aquest gangli no està ocupat per cèl·lules canceroses, no cal extirpar la resta de ganglis, ja que les possibilitats que estiguin afectats són mínimes. Una altra definició de gangli sentinella és la de gangli amb major probabilitat de contenir cèl·lules tumorals, llavors, la conclusió és la mateixa, si aquest gangli no està malalt, no té sentit extreure més ganglis.

Les tècniques esmentades són iniciades per un metge de Medicina Nuclear, que utilitza albúmina marcada amb tecneci 99 metaestable (99mTc). El tecneci emet una radiació gamma que pot ser captada per una càmera, que documenta la distribució correcta d’aquesta substància pel tumor i el gangli sentinella. De qualsevol manera, la Medicina Nuclear utilitza substàncies que emeten poca radioactivitat, per tant, la tècnica és molt segura.

El procediment habitual en el nostre cas és el que segueix:

  1. Es va a una cita amb el metge de Medicina Nuclear abans del dia de la intervenció quirúrgica. En el transcurs de la consulta, es localitza el tumor per ecografia, s’escruten les seves característiques, localització i es planifica la tècnica.
  2. El dia de la cirurgia té lloc una nova visita a Medicina Nuclear per a la injecció del tecneci dins o al voltant del tumor amb l’ús simultani de l’ecografia.
  3. Operació en les hores següents. El metge de Medicina Nuclear guia al ginecòleg sobre el teixit mamari i el gangli sentinella que ha d’extirpar, mitjançant una sonda que detecta intraoperatòriament la radiació emesa pel gangli sentinella i a les proximitats del tumor.
  4. Un cop extirpat el tumor, es realitzen diverses comprovacions: absència de senyal radioactiva al llit tumoral i de tumor que sobresurti del teixit extirpat, estudi intraoperatori de marges. En el cas que el tumor “toqui” les voreres, s’extirpa més teixit amb la finalitat d’assegurar que s’ha ressecat el tumor amb un marge de teixit sà suficient al seu voltant.
  5. Després de l’extirpació del gangli sentinella, també es procedeix a altres controls: absència de senyal radioactiva al llit quirúrgic, palpació digital per si hi ha ganglis sospitosos al tacte i estudi intraoperatori segons els casos. En general, si s’obtenen un o dos ganglis sentinelles, ja sabem que no caldrà el buidament axil·lar en el mateix acte quirúrgic, per tant, es procedirà a l’estudi anatomopatològic dels ganglis en diferit. En el cas que es localitzin tres ganglis, es realitzi una mastectomia, el tumor sigui triple negatiu o s’hagi administrat quimioteràpia preoperatòria (neoadjuvància), es realitzarà sempre un estudi intraoperatori dels ganglis i es procedirà al buidament axil·lar si fossin positius. Si no s’ha realitzat estudi intraoperatori dels ganglis, per no estar indicat, hi ha una possibilitat bastant remota que haguem de fer una segona cirurgia per buidar l’aixella, que només es pot substanciar amb l’estudi posterior i minuciós del tumor mamari i del gangli limfàtic.

En definitiva, l’agressió quirúrgica està molt dirigida i és escassa, la qual cosa facilita l’alta al dia següent de l’operació.

Com una imatge val més que mil paraules, incloem un vídeo amb diapositives per a que puguin veure el procediment. Les fotografies procedeixen de les nostres operacions i han estat acuradament seleccionades per a que l’impacte visual sigui mínim.

Fonts de la informació: