Autora: Dra. MJ Gibert.
Fecha de actualización: 15/6/22.
Fechas de versiones previas: 3/3/18, 20/2/21.
El cáncer de mama primero se desarrolla dentro de la glándula mamaria, se extiende a los ganglios linfáticos y, más tarde, a la sangre, lo que causa metástasis a distancia (hueso, hígado, pulmones…). Aunque la secuencia de propagación es la comentada, el comportamiento biológico del cáncer de mama tiene algo de impredecible. Los factores pronósticos que se manejan habitualmente son: el tipo histológico, el subtipo molecular, el tamaño del tumor, los receptores hormonales, la afectación de los ganglios linfáticos y la edad de la mujer al diagnóstico.
Tradicionalmente, el cáncer de mama era tratado con la extirpación de la mama (mastectomía) y el vaciamiento axilar (linfadenectomía axilar o extirpación de los ganglios linfáticos a la axila), al ser la propagación a los ganglios linfáticos el factor pronóstico aislado más útil.
En la actualidad, gracias a la concienciación sobre el cáncer de mama, las mujeres suelen consultar rápidamente ante cualquier duda, y las mamografías de detección precoz permiten su diagnóstico cuando el tumor aún no es palpable, entonces, los diagnósticos son mucho más precoces. Incluso si el tumor es más grande, se puede utilizar quimioterapia previa a la cirugía para reducirlo (neoadyuvancia), lo que posibilita la conservación de la mama enferma.
El nuevo paradigma en el cáncer es extirpar sólo lo imprescindible, pues se ha comprobado que las cirugías más generosas no mejoran el pronóstico, empeoran los resultados estéticos y pueden causar hinchazón del brazo (linfedema típico de los vaciamientos axilares).
Para lograr estos objetivos, disponemos de las técnicas de ROLL y del ganglio centinela.
- ROLL: acrónimo en inglés que significa Localización de Lesión Oculta Radioguiada. Permite hacer unas cirugías que ahorran más tejido sano que el arpón tradicional.
- Detección del ganglio centinela: es el primer ganglio al que drena su linfa el tumor, entonces, si este ganglio no está ocupado por células cancerosas, no hace falta extirpar el resto de ganglios, puesto que las posibilidades de que estén afectados son mínimas. Otra definición de ganglio centinela es la de ganglio con mayor probabilidad de contener células tumorales, entonces, la conclusión es la misma, si este ganglio no está enfermo, no tiene sentido extraer más ganglios.
Las técnicas antedichas son iniciadas por un médico de Medicina Nuclear, que utiliza albúmina marcada con tecnecio 99 metaestable (99mTc). El tecnecio emite una radiación gamma que puede ser captada por una cámara, que documenta la distribución correcta de esta sustancia por el tumor y el ganglio centinela. De cualquier modo, la Medicina Nuclear utiliza sustancias que emiten poca radiactividad, por tanto, la técnica es muy segura.
Las técnicas de ROLL y del ganglio centinela permiten reducir el tejido mamario y los ganglios extirpados sin comprometer la supervivencia de las pacientes
El procedimiento habitual en nuestro caso es el que sigue:
- Se acude a una cita con la médica de Medicina Nuclear antes del día de la intervención quirúrgica. En el transcurso de la misma, se localiza el tumor por ecografía, se escrutan sus características, localización y se planifica la técnica.
- El día de la cirugía tiene lugar una nueva visita en Medicina Nuclear para la inyección del tecnecio dentro o alrededor del tumor con el uso simultáneo de la ecografía.
- Operación en las horas siguientes. La médica de Medicina Nuclear guía al ginecólogo sobre el tejido mamario y el ganglio centinela que debe extirpar, mediante una sonda que detecta intraoperatoriamente la radiación emitida en el ganglio centinela y en las proximidades del tumor.
- Una vez extirpado el tumor, se realizan varias comprobaciones: ausencia de señal radiactiva en el lecho tumoral y de tumor que sobresalga del tejido extirpado, estudio intraoperatorio de márgenes. En el caso de que el tumor «toque» los bordes, se extirpa más tejido con la finalidad de asegurar que se ha resecado el tumor con un margen de tejido sano suficiente a su alrededor.
- Tras la extirpación del ganglio centinela, también se procede a otros controles: ausencia de señal radiactiva en el lecho quirúrgico, palpación digital por si hubiera ganglios sospechosos al tacto y estudio intraoperatorio según los casos. En general, si se obtienen uno o dos ganglios centinelas, ya sabemos que no hará falta el vaciamiento axilar en el mismo acto quirúrgico, por tanto, se procederá al estudio anatomopatológico de los ganglios en diferido. En el caso de que se localicen 3 ganglios, se realice una mastectomía, el tumor sea triple negativo o se haya administrado quimioterapia preoperatoria (neoadyuvancia), se realizará siempre un estudio intraoperatorio de los ganglios y se procederá al vaciamiento axilar si fueran positivos. Si no se ha realizado estudio intraoperatorio de los ganglios, por no estar indicado, hay una posibilidad bastante remota de que tengamos que hacer una segunda cirugía para vaciar la axila, que sólo se puede sustanciar con el estudio posterior y minucioso del tumor mamario y del ganglio linfático.
En definitiva, la agresión quirúrgica está muy dirigida y es escasa, lo que facilita el alta al día siguiente de la operación.
Como una imagen vale más que mil palabras, incluimos un vídeo con diapositivas para que puedan ver el procedimiento. Las fotografías proceden de nuestras operaciones y han sido cuidadosamente seleccionadas para que el impacto visual sea mínimo.
FUENTES DE LA INFORMACIÓN:
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- Heerdt AS. Lymphatic Mapping and Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer. JAMA Oncology Patient Page. November 22, 2017. [acceso 28-2-18]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2663957