Como siempre, empezaremos por los tratamientos más sencillos y, si no hay respuesta, pasaremos a los más complejos. Entonces, si los miomas no dan síntomas, sólo se observan periódicamente, salvo que sean submucosos en mujeres que desean ser madres o si comprimen la vía urinaria (pueden causar infecciones urinarias de repetición y pérdida de la función renal).

El primer escalón de tratamiento son los medicamentos, sobre todo antiinflamatorios si hay dolor y antifibrinolíticos si las reglas son muy abundantes. El hierro tanto para prevenir la anemia derivada del exceso de regla, como para tratarla si está establecida, es un buen aliado.

Otro recurso sencillo son los anticonceptivos, puesto que disminuyen el sangrado menstrual en todas las mujeres, tanto con miomas como sin ellos. Los derivados de la progesterona en sus distintas variantes (por vía oral, intramuscular o subdérmica) también son muy útiles pues disminuyen e incluso eliminan los sangrados.

El dispositivo intrauterino (DIU) de progesterona reduce muy apreciablemente la cuantía de las reglas y también disminuye el volumen del útero, por tanto, es de aplicación y de uso muy cómodo, además su efecto dura varios años. La única condición para insertarlos es que la cavidad uterina no esté distorsionada por los miomas, en cuyo caso, se puede necesitar su extirpación con histeroscopia.

Si los síntomas no mejoran apreciablemente, hay que plantearse otros tratamientos más complejos que varían en función del deseo de la mujer de tener familia en el futuro. Así, si la mujer tiene deseo reproductivo, lo mejor es extirpar los miomas mediante cirugía (miomectomía), puesto que falta información para otros métodos en cuanto a su seguridad en el embarazo. Si el riesgo de tener que extirpar el útero (histerectomía) durante la miomectomía es alto y la mujer acepta el riesgo de fertilidad disminuida como consecuencia de otros tratamientos, se puede optar por la embolización de las arterias uterinas o la MRgFUS (ultrasonidos guiados por resonancia magnética). Al contrario, si la mujer no desea ser madre, la miomectomía abdominal suele ser la peor opción y se priorizan el resto de las terapias que se expondrán a continuación. Si a la paciente le faltan pocos años para la menopausia, se puede considerar la ablación endometrial y/o insertar un dispositivo intrauterino hormonal.

La miomectomía
Es la extirpación quirúrgica de los miomas. Puede realizarse a través del abdomen (laparotomía o laparoscopia) si los miomas son intramurales o subserosos, mientras que se llevará a cabo con un histeroscopio si son submucosos (el histeroscopio es un dispositivo que se introduce dentro del útero y permite la extirpación de los miomas bajo visión directa). Las intervenciones abdominales son más molestas y arriesgadas que las histeroscópicas, que permiten el alta el mismo día de la operación y tienen una pronta recuperación. Como ya hemos dicho, es la opción de elección para las mujeres que desean ser madres. Aunque es efectiva para disminuir la cantidad de regla y la compresión a los órganos vecinos, tiene como desventaja el riesgo de aparición de nuevos miomas que necesiten ser operados en el futuro. En el transcurso de los 10 primeros años después de la miomectomía, el 50% de las mujeres tendrán nuevos miomas, pero sólo el 20% de las mismas necesitarán una nueva cirugía. La paciente debe saber que las miomectomías son operaciones sangrantes, sobre todo si hay que extirpar muchos miomas y de gran tamaño, por tanto, en el 1% de los casos puede ser necesaria una histerectomía para cohibir la hemorragia, lo que anula por completo la posibilidad de ser madre, a no ser que se recurra a un útero de alquiler (subrogación uterina), opción que no es legal en España. La recuperación postoperatoria suele ser peor que en la histerectomía y si se extirparon muchos miomas y/o se abrió la cavidad uterina durante la cirugía es aconsejable realizar una cesárea.
En cuanto a la laparoscopia, sólo se recomienda si el tamaño del útero es de hasta 16 cm y el número de miomas es bajo. Su ventaja más importante frente a la laparotomía es la rápida recuperación postoperatoria. Debe saber que la resistencia de las cicatrices después de una laparoscopia no ha sido evaluada adecuadamente y podría ser inferior a la de la laparotomía, lo que puede aumentar el riesgo de rotura uterina durante el embarazo, sobre todo si los miomas son intramurales profundos. La extracción de los miomas durante la laparoscopia puede realizarse por vía vaginal, por una pequeña incisión abdominal o por los pequeños orificios abdominales creados durante la laparoscopia. Si nos decidimos por lo último, los miomas deberán trocearse (morcelación) una vez separados del útero. Recientemente, se ha alertado del riesgo de diseminación dentro del abdomen de aquellos presuntos miomas que al final resultaron ser malignos (sarcomas) con el consiguiente empeoramiento pronóstico para la paciente. Se estima que una de entre cada 350-500 pacientes sometidas a miomectomía puede tener al final un sarcoma y que ello es más frecuente entre mujeres de mayor edad, cuyos miomas crecen muy rápido y/o producen síntomas. La falta de instrumentos suficientemente predictivos sobre los casos que serán al final sarcomas nos obligan a explicar tal eventualidad a las pacientes, para que ellas puedan elegir si desean o no la morcelación de los miomas

La ablación endometrial
Es una intervención realizada mediante histeroscopia y que elimina el endometrio, lo cual reduce de forma importante la cuantía de las reglas. Sólo se indica si la mujer no desea más hijos. Se combina con la extirpación por la misma vía de los miomas que puedan resecarse con este método. Disminuye la cantidad de regla pero no alivia los síntomas de compresión.

La histerectomía
Es la extirpación del útero. Se ofrecerá a las mujeres que no tengan contraindicaciones para la cirugía, que no respondan a otros tratamientos más sencillos y que no deseen tener más hijos. En algunos casos seleccionados con miomas aislados de simple extirpación puede ser suficiente con quitar sólo el mioma. Se priorizará la histerectomía por vía vaginal, siempre que el útero no tenga un tamaño superior a los 12 cm, pues la vía vaginal supera a la abdominal por su menor riesgo de complicaciones y mejores resultados estéticos (no hay cicatrices en el abdomen).

La embolización de las arterias uterinas
Consiste en obstruir el riego sanguíneo de las arterias que nutren el útero mediante unas partículas muy pequeñas, con la consiguiente disminución, por falta de nutrición, de los miomas transcurridos unos meses. Para hacer llegar a las mencionadas partículas a las arterias apropiadas, se realiza una pequeña incisión en la piel de la ingle, se localiza la arteria femoral y por ella se introduce un tubo (catéter). Tras el procedimiento, los miomas se encogen hasta un tercio o la mitad de su diámetro.
Las ventajas de la embolización son: no suele hacer falta ingreso, ni anestesia general ni regional, ni deja cicatrices y, además, la recuperación tarda, al igual que la laparoscopia, unas dos semanas, mientras que tras la laparotomía, tarda un mes. Entre sus desventajas están: más visitas al médico y más ingresos en las primeras semanas posteriores al procedimiento que tras la cirugía, además hay más riesgo de tener que operar a la paciente que tras una miomectomía.
Aunque se han descrito embarazos después de una embolización, no se ha establecido bien la seguridad de este procedimiento, por tanto, no se suele aconsejar como primera opción si la mujer desea ser madre. Además, preocupa que un 10% de las mujeres queden menopáusicas después del procedimiento.

La miólisis 
Consiste en el uso del calor (coagulación térmica) o del frío (criomiólisis) sobre los miomas mediante laparoscopia. Ello causa la destrucción del mioma, pero como no se realiza una reparación de las lesiones que se puedan causar por su desaparición, se teme que pueda contribuir a la formación de adherencias o a la rotura uterina durante el embarazo. Se usa poco en la práctica clínica habitual.

Los ultrasonidos guiados por resonancia magnética (MRgFUS)
Es el resultado de dirigir la energía de los ultrasonidos a un pequeño volumen de tejido y bajo la guía de la imagen obtenida con resonancia, con la finalidad de causar su destrucción térmica. No es útil en miomas que puedan ser extirpados con un histeroscopio, que estén muy calcificados o cerca de los intestinos o de la vejiga urinaria, pues estos órganos podrían ser lesionados. Si hay cinco o más miomas o si su el tamaño es superior a 10 cm este método puede no ser suficiente. El procedimiento se realiza en el día (sin ingreso) y es costoso (sobre 6.000 €), pero los problemas a corto plazo son pocos y la recuperación rápida. Sin embargo, hacen falta más estudios de seguimiento a largo plazo. Los miomas reducen su tamaño paulatinamente en un 40%, la mejoría de los síntomas aparece a los tres meses y dura al menos tres años. La única empresa que comercializa este sistema, el ExAblate 2000, ya permite el embarazo después de consejo apropiado. Los centros que aplican esta técnica en España están en: Barcelona, Sevilla (MRgFUS) y Terrassa (sin el uso combinado de resonancia magnética, se denomina HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad)).

La preparación para los tratamientos complejos
Lo más efectivo son los análogos de la GnRH, tratamiento hormonal que nos deja unos meses con una menopausia artificial que revierte espontáneamente al abandonar el tratamiento. Los miomas se reducen a la mitad de su tamaño a los tres meses de uso, lo que facilita la aplicación de cualquier procedimiento definitivo, y al cesar momentáneamente las reglas, la anemia mejora ostensiblemente. Los sofocos, los cambios del estado de ánimo y la pérdida de masa ósea aconsejan no prolongar estos tratamientos más allá de seis meses. Por otra parte, sólo deberían recomendarse si la cirugía se va a ver muy facilitada, pues para remontar la anemia es suficiente sólo con hierro en la mayoría de los casos.
Otro tratamiento de comercialización reciente, el ulipristal (Esmya®) también causa falta de regla y disminuye el tamaño de los miomas, aunque menos que los análogos, esto es, sólo un 20%. Su ventaja es que actúa algo más rápido que los análogos (a los 10 días del tratamiento ya no hay reglas) y no causa los síntomas propios de la menopausia.

GLOSARIO:

• Ablación endometrial: intervención quirúrgica que se realiza mediante histeroscopia y que consiste en eliminar el revestimiento interior del útero o endometrio. Se indica en casos de sangrado uterino abundante que no ceden con medicamentos.
• Cavidad uterina: espacio hueco dentro del útero que contiene el endometrio y que también alberga al concebido durante todo el embarazo.
• Endometrio: revestimiento del interior del útero que se recambia periódicamente por medio de la menstruación y que acoge al concebido, proporcionándole oxígeno y alimento.
• HIFU: técnica sin incisiones que usa ultrasonidos focalizados de alta intensidad (high intensity focused ultrasound) que son guiados mediante ecografía. Los ultrasonidos son capaces de atravesar los tejidos del cuerpo humano sin dañarlos, hasta que se localiza el mioma, luego se concentra la energía sobre las células del tumor, elevando la temperatura y destruyéndolas.
• Histeroscopia: inspección visual directa de la cavidad uterina mediante un instrumento óptico iluminado o histeroscopio, que también hace posible la realización de intervenciones sobre la mencionada cavidad.
• Intramurales, miomas: son los miomas que crecen en el seno de la pared muscular uterina.
• Laparoscopia: técnica que, con incisiones reducidas, introducción de gas en el vientre y de un instrumento óptico iluminado o laparoscopio, nos permite ver los órganos abdominales y operarlos con la ayuda de instrumental pequeño.
• Laparotomía: operación que permite acceder a la cavidad abdominal tras cortar su pared con un bisturí.
• Mioma uterino: tumor benigno constituido por fibras musculares uterinas.
• Miomectomía: extirpación del mioma mediante cualquier procedimiento quirúrgico o vía de acceso de uso reconocido en Medicina.
• Morcelación: troceamiento de tumores benignos por diferentes técnicas con la finalidad de facilitar su extracción por orificios pequeños. Aunque se puede realizar con cualquier instrumento quirúrgico al uso (tijeras o bisturí), para los miomas se suele usar un dispositivo electromecánico que puede causar dispersión de pequeños fragmentos dentro de la cavidad abdominal, con el consiguiente riesgo de diseminación si el presunto mioma benigno resulta ser un sarcoma uterino maligno.
• MRgFUS: técnica sin incisiones que usa ultrasonidos focalizados de alta intensidad que son guiados mediante resonancia magnética. El término MRgFUS corresponde a las siglas en inglés de Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery. Los ultrasonidos actúan de modo análogo al HIFU (ver más arriba).
• Sarcoma uterino: tumor maligno que se origina en las fibras musculares uterinas.
• Submucosos, miomas: son los miomas que protruyen dentro de la cavidad uterina y, por tanto, pueden dificultar tanto el asentamiento como el desarrollo del concebido, como la contracción del músculo uterino durante la regla, lo que favorece un sangrado menstrual abundante.
• Subserosos, miomas: son los miomas que sobresalen de la superficie externa uterina, por consiguiente, deforman la silueta uterina y pueden comprimir los órganos vecinos (urinarios y digestivos, principalmente).
• Útero o matriz: víscera hueca, con forma de globo, situada en la pelvis de la mujer, donde se produce la menstruación y se desarrolla el concebido hasta el momento del parto.

Fuentes de la información:

• American Society for Reproductive Medicine. Tratamiento de los fibromas uterinos. [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://reproductivefacts.org/FactSheetBookletsEspanol/.
• Bassi C. Tratamiento de miomas por ultrasonidos. 20 de enero de 2014. En: Eroski Consumer. [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.consumer.es/web/es/salud/atencion_sanitaria/2014/01/20/219093.php.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Image-guided ultrasound treatment for uterine fibroids. November, 2011 [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/resource/qfgd4lvny7k3xggebooeg3zjsm.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Treating fibroids by blocking their blood supply. November, 2010 [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/resource/zicxeig2ccvwqw6tbnqmyhqbsy.
• Stewart EA. Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). En: Uptodate. [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.uptodate.com.