Com sempre, començarem pels tractaments més senzills i, si no hi ha resposta, passarem als més complexos. Llavors, si els miomes no causen símptomes, només s’observen periòdicament, llevat que siguin submucosos en dones que volen ser mares o si comprimeixen la via urinària (poden causar infeccions urinàries de repetició i pèrdua de la funció renal).

El primer esglaó de tractament són els medicaments, sobretot antiinflamatoris si hi ha dolor i antifibrinolítics si les regles són molt abundants. El ferro tant per prevenir l’anèmia derivada de l’excés de regla, com per tractar-la si està establerta, és un bon aliat.

Un altre recurs senzill són els anticonceptius, ja que disminueixen el sagnat menstrual en totes les dones, tant amb miomes com sense ells. Els derivats de la progesterona en les seves diferents variants (per via oral, intramuscular o subdèrmica) també són molt útils ja que disminueixen i fins i tot eliminen els sagnats.

El dispositiu intrauterí (DIU) de progesterona redueix molt apreciablement la quantia de les regles i també disminueix el volum de l’úter, per tant, és d’aplicació i d’ús molt còmode, a més el seu efecte dura anys. L’única condició per inserir-lo és que la cavitat uterina no estigui distorsionada pels miomes, si això passa, es pot necessitar la seva extirpació amb histeroscòpia.

Si els símptomes no milloren apreciablement, cal plantejar-se altres tractaments més complexos que varien en funció del desig de la dona de tenir família en el futur. Així, si la dona té desig reproductiu, el millor és extirpar els miomes mitjançant cirurgia (miomectomia), ja que falta informació per altres mètodes quant a la seva seguretat en l’embaràs. Si el risc d’haver d’extirpar l’úter (histerectomia) durant la miomectomia és alt i la dona accepta el risc de fertilitat disminuïda com a conseqüència d’altres tractaments, es pot optar per la embolització de les artèries uterines o la MRgFUS (ultrasons guiats per ressonància magnètica). Al contrari, si la dona no desitja ser mare, la miomectomia abdominal sol ser la pitjor opció i es prioritzen la resta de les teràpies que s’exposaran a continuació. Si a la pacient li falten pocs anys per a la menopausa, es pot considerar l’ablació endometrial i/o inserir un dispositiu intrauterí hormonal.

La miomectomia
És l’extirpació quirúrgica dels miomes. Pot realitzar-se a través de l’abdomen (laparotomia o laparoscòpia) si els miomes són intramurals o subserosos, mentre que es durà a terme amb un histeroscopi si són submucosos (l’histeroscopi és un dispositiu que s’introdueix dins de l’úter i permet l’extirpació dels miomes sota visió directa). Les intervencions abdominals són més molestes i arriscades que les histeroscòpiques, que permeten l’alta el mateix dia de l’operació i tenen una ràpida recuperació. Com ja hem dit, és l’opció d’elecció per a les dones que volen ser mares. Encara que és efectiva per disminuir la quantitat de regla i la compressió als òrgans veïnats, té com a desavantatge el risc d’aparició de nous miomes que necessiten ser operats en el futur. En el transcurs dels 10 primers anys després de la miomectomia, el 50% de les dones tindran nous miomes, però només el 20% de les mateixes necessitaran una nova cirurgia. La pacient ha de saber que les miomectomies són operacions sagnants, sobretot si cal extirpar molts de miomes i de grans dimensions, per tant, en l’1% dels casos pot ser necessària una histerectomia per cohibir l’hemorràgia, el que anul•la completament la possibilitat de ser mare, llevat que es recorri a un úter de lloguer (subrogació uterina), opció que no és legal a Espanya. La recuperació postoperatòria sol ser pitjor que en la histerectomia i si es varen extirpar molts de miomes i/o es va obrir la cavitat uterina durant la cirurgia és aconsellable fer una cesària.
Pel que fa a la laparoscòpia, només es recomana si la mida de l’úter és de fins a 16 cm i el nombre de miomes és baix. El seu avantatge més important davant de la laparotomia és la ràpida recuperació postoperatòria. Ha de saber que la resistència de les cicatrius després d’una laparoscòpia no ha estat avaluada adequadament i podria ser inferior a la de la laparotomia, el que pot augmentar el risc de trencament uterí durant l’embaràs, sobretot si els miomes són intramurals profunds. L’extracció dels miomes durant la laparoscòpia pot realitzar-se per via vaginal, per una petita incisió abdominal o pels petits orificis abdominals creats durant la laparoscòpia. Si ens decidim per l’últim, els miomes s’hauran de trossejar (morcel•lació) un cop separats de l’úter. Recentment, s’ha alertat del risc de disseminació dins de l’abdomen d’aquells presumptes miomes que al final van resultar ser malignes (sarcomes) amb el consegüent empitjorament pronòstic per a la pacient. S’estima que una de entre cada 350-500 pacients sotmeses a miomectomia pot tenir al final un sarcoma i que això és més freqüent entre dones de més edat, a les que els miomes els hi creixen molt ràpid i/o produeixen símptomes. La manca d’instruments prou predictius sobre els casos que seran al final sarcomes ens obliguen a explicar aquesta eventualitat a les pacients, perquè elles puguin decidir si volen o no la morcel•lació dels miomes.

L’ablació endometrial
És una intervenció realitzada mitjançant histeroscòpia i que elimina l’endometri, la qual cosa redueix de forma important la quantia de les regles. Només s’indica si la dona no vol més fills. Es combina amb l’extirpació per la mateixa via dels miomes que puguin ressecar amb aquest mètode. Disminueix la quantitat de regla però no alleuja els símptomes de compressió.

La histerectomia
És l’extirpació de l’úter. S’oferirà a les dones que no tinguin contraindicacions per a la cirurgia, que no responguin a altres tractaments més senzills i que no desitgin tenir més fills. En alguns casos seleccionats amb miomes aïllats de simple extirpació pot ser suficient amb treure només el mioma. Es prioritzarà la histerectomia per via vaginal, sempre que l’úter no tingui una mida superior als 12 cm, ja que la via vaginal supera l’abdominal pel seu menor risc de complicacions i millors resultats estètics (no hi ha cicatrius a l’abdomen).

L’embolització de les artèries uterines
Consisteix en obstruir el reg sanguini de les artèries que nodreixen l’úter mitjançant unes partícules molt petites, amb la consegüent disminució, per manca de nutrició, dels miomes transcorreguts uns mesos. Per fer arribar a les esmentades partícules a les artèries apropiades, es realitza una petita incisió a la pell de l’engonal, es localitza l’artèria femoral i per ella s’introdueix un tub (catèter). Després del procediment, els miomes s’encongeixen fins a un terç o la meitat del seu diàmetre.
Els avantatges de la embolització són: no sol fer falta ingrés, ni anestèsia general ni regional, ni deixa cicatrius i, a més, la recuperació es torba, igual que la laparoscòpia, unes dues setmanes, mentre que després de la laparotomia, es torba un mes. Entre els seus desavantatges estan: més visites al metge i més ingressos en les primeres setmanes posteriors al procediment que després de la cirurgia, a més hi ha més risc d’haver de operar la pacient que després d’una miomectomia.
Tot i que s’han descrit embarassos després d’una embolització, no s’ha establert bé la seguretat d’aquest procediment, per tant, no se sol aconsellar com a primera opció si la dona vol ser mare. A més, preocupa que un 10% de les dones quedin menopàusiques després del procediment.

La miòlisi
Consisteix en l’ús de la calor (coagulació tèrmica) o del fred (criomiòlisi) sobre els miomes mitjançant laparoscòpia. Això causa la destrucció del mioma, però com que no es realitza una reparació de les lesions que es puguin causar per la seva desaparició, es tem que pugui contribuir a la formació d’adherències o al trencament uterí durant l’embaràs. S’usa poc en la pràctica clínica habitual.

Els ultrasons guiats per ressonància magnètica (MRgFUS)
És el resultat de dirigir l’energia dels ultrasons a un petit volum de teixit i sota la guia de la imatge obtinguda amb ressonància, amb la finalitat de causar la seva destrucció tèrmica. No és útil en miomes que puguin ser extirpats amb un histeroscopi, que estiguin molt calcificats o a prop dels intestins o de la bufeta urinària, ja que aquests òrgans podrien ser lesionats. Si hi ha cinc o més miomes o si la seva la mida és superior a 10 cm aquest mètode pot no ser suficient. El procediment es realitza en el dia (sense ingrés) i és costós (sobre 6.000 €), però els problemes a curt termini són pocs i la recuperació ràpida. No obstant això, calen més estudis de seguiment a llarg termini. Els miomes redueixen la seva grandària gradualment en un 40%, la millora dels símptomes apareix als tres mesos i dura almenys tres anys. L’única empresa que comercialitza aquest sistema, l’ExAblate 2000, ja permet l’embaràs després de consell apropiat. Els centres que apliquen aquesta tècnica a Espanya són a: Barcelona, Sevilla (MRgFUS) i Terrassa (sense l’ús combinat de ressonància magnètica, es denomina HIFU (ultrasons focalitzats d’alta intensitat)).

La preparació per als tractaments complexos
El més efectiu són els anàlegs de la GnRH, tractament hormonal que ens deixa uns mesos amb una menopausa artificial que reverteix espontàniament en abandonar el tractament. Els miomes es redueixen a la meitat de la seva grandària als tres mesos d’ús, la qual cosa facilita l’aplicació de qualsevol procediment definitiu, i en cessar momentàniament les regles, l’anèmia millora ostensiblement. Les calrades, els canvis de l’estat d’ànim i la pèrdua de massa òssia aconsellen no prolongar aquests tractaments més enllà de sis mesos. D’altra banda, només s’haurien de recomanar si la cirurgia es ves molt facilitada, ja que per remuntar l’anèmia n’hi ha prou només amb ferro en la majoria dels casos.
Un altre tractament de comercialització recent, l’ulipristal (Esmya®) també causa falta de regla i disminueix la mida dels miomes, encara que menys que els anàlegs, és a dir, només un 20%. El seu avantatge és que actua una mica més ràpid que els anàlegs (als 10 dies del tractament ja no hi ha regles) i no causa els símptomes propis de la menopausa.

GLOSSARI:

• Ablació endometrial: intervenció quirúrgica que es realitza amb histeroscòpia y que consisteix en eliminar el revestiment interior de l’úter o endometri. S’indica als casos de sagnat uterí abundant que no es cohibeix amb medicaments.
• Cavitat uterina: espai buit dins de l’úter que conté l’endometri i que també alberga al concebut durant tot l’embaràs.
• Endometri: revestiment de l’interior de l’úter que es recanvia periòdicament per mitjà de la menstruació i que acull el concebut, proporcionant-li oxigen i aliment.
• HIFU: tècnica sense incisions que utilitza ultrasons focalitzats d’alta intensitat (high intensity focused ultrasound) que són guiats mitjançant ecografía. Els ultrasons són capaços d’atravessar els teixits del cos humà sense lesionar-los, fins que es localitza el mioma, després es concentra l’energia sobre les cèl•lules del tumor, aixecant la temperatura i destruint-les.
• Histeroscòpia: inspecció visual directa de la cavitat uterina mitjançant un instrument òptic il•luminat o histeroscopi, que també fa possible la realització d’intervencions sobre l’esmentada cavitat.
• Intramurals, miomes: són els miomes que creixen en el si de la paret muscular uterina.
• Laparoscòpia: tècnica que, mitjançant petites incisions i introducció de gas al ventre i d’un instrument òptic il•luminat o laparoscopi, ens permet veure els òrgans abdominals i operar amb l’ajuda d’instrumental de mida petita.
• Laparotomia: operació que permet accedir a la cavitat abdominal després de tallar amb un bisturí la seva paret.
• Mioma uterí: tumor benigne constituït per fibres musculars uterines.
• Miomectomia: extirpació del mioma mitjançant qualsevol procediment quirúrgic o via d’accés d’ús reconegut en Medicina.
• Morcel•lació: trossejament de tumors benignes per diferents tècniques amb la finalitat de facilitar la seva extracció per orificis petits. Encara que es pot fer amb qualsevol instrument quirúrgic a l’ús (tisores o bisturí), pels miomes es sol utilizar un dispositiu electromecànic que pot causar dispersió de petits fragments de mioma dins de la cavitat abdominal, amb el risc consegüent de disseminació si el presumpte mioma benigne resulta ser un sarcoma uterí maligne.
• MRgFUS: tècnica sense incisions que utilitza ultrasons focalitzats d’alta intensitat que són guiats amb l’ajuda de la resonancia magnètica. El terme MRgFUS correspon a les sigles en anglès de Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery. Els ultrasons actuen de manera anàloga a l’HIFU (veure més a dalt).
• Sarcoma uterí: tumor maligne que s’origina en les fibres musculars uterines.
• Submucosos, miomes: són els miomes que protrudeixen dins de la cavitat uterina i, per tant, poden dificultar tant l’assentament com el desenvolupament del concebut, com la contracció del múscul uterí durant la regla, el que afavoreix un sagnat menstrual abundant.
• Subserosos, miomes: són els miomes que sobresurten de la superfície externa uterina, per tant, deformen la silueta uterina i poden comprimir els òrgans veïnats (urinaris i digestius, principalment).
• Úter o matriu: víscera buida, amb forma de globus, situada a la pelvis de la dona, on es produeix la menstruació i es desenvolupa el concebut fins al moment del part.

Fonts de la informació:

• American Society for Reproductive Medicine. Tratamiento de los fibromas uterinos. [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://reproductivefacts.org/FactSheetBookletsEspanol/.
• Bassi C. Tratamiento de miomas por ultrasonidos. 20 de enero de 2014. En: Eroski Consumer. [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.consumer.es/web/es/salud/atencion_sanitaria/2014/01/20/219093.php.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Image-guided ultrasound treatment for uterine fibroids. November, 2011 [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/resource/qfgd4lvny7k3xggebooeg3zjsm.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Treating fibroids by blocking their blood supply. November, 2010 [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/resource/zicxeig2ccvwqw6tbnqmyhqbsy.
• Stewart EA. Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). En: Uptodate. [acceso 6-12-14]. Disponible en: http://www.uptodate.com.