Para saber cuándo hay que empezar con la anticoncepción, es preciso conocer a partir de qué momento se puede producir la primera ovulación. Si hemos sufrido un aborto (embarazo que ha durado 22 semanas o menos), las primeras ovulaciones se pueden producir a partir de los 7 días. Si hemos parido (embarazo de más de 22 semanas), la ovulación depende de si damos o no el pecho. Consideraremos, a efectos de la anticoncepción, que somos madres lactantes si: el 85% o más de las veces que nuestro bebé se alimenta lo hace de nuestro pecho y no nos ha bajado aún la primera regla postparto y el parto fue hace 6 meses o menos. Solemos utilizar “la regla de los 3”, esto es, la primera ovulación se puede producir a partir de las 3 semanas del parto si no hay lactancia y a partir de los 3 meses si la hay.

Además, sólo el 1-2% de las que practican la lactancia materna exclusiva ovulan durante los 6 primeros meses, y excepcionalmente lo hacen antes del tercer mes, entonces, la utilización de la lactancia materna como método anticonceptivo exclusivo depende de que la madre asuma un mínimo riesgo de embarazo, que será menor a mayor frecuencia y duración de las tomas. En la práctica, informamos a la paciente de los bajos porcentajes comentados, perfectamente asumibles y comparables a la efectividad de cualquier método hormonal habitual (pastillas anticonceptivas, anillo, parches). Sin embargo, es frecuente que los nuevos padres se decanten por un método anticonceptivo adicional. Una decisión intermedia es demorar el uso de métodos de planificación complementarios hasta el cuarto mes de vida de nuestro bebé, pues los tres primeros meses son los de menos riesgo de embarazo.

Los métodos hormonales de elección al principio de la lactancia son los que únicamente contienen progesterona y sus derivados (esto es, que no contienen estrógenos), ya que no disminuyen la producción láctea e incluso la pueden aumentar tanto en cantidad como en calidad. Al contrario, los preparados con estrógenos pueden disminuirla, entonces, siempre que la paciente no desee otra alternativa, recomendamos iniciarlos cuando la lactancia esté bien establecida y el niño bien nutrido. El inicio de la alimentación complementaria (papillas, generalmente entre los 4 y 6 meses de vida) podría ser el momento adecuado.

En cuanto a los métodos sólo con progesterona, se pueden iniciar en inmediatamente después del parto. Si ejercemos la lactancia materna exclusiva, basta que empecemos con ellos a los 3-6 meses del parto, y si la lactancia es artificial mejor empezar antes de los 21 días postparto o el primer día de la regla. Si nos demoramos más, mejor utilizar preservativo los 7 primeros días para evitar sorpresas. La Organización Mundial de la Salud, recomienda que, si es posible, las madres lactantes no inicien anticonceptivos con hormonas hasta transcurridas 6 semanas después del parto. Podemos elegir entre:

• El implante subcutáneo de etonorgestrel (Implanón®): es el método más efectivo de todos los comercializados, se deja en la parte alta del brazo mediante un procedimiento prácticamente indoloro. La posibilidad de insertarlo en el postparto precoz junto con su duración de 3 años lo hace muy cómodo y adecuado para espaciar los embarazos.
• Inyección de medroxiprogesterona (DepoProgevera®): se inyecta cada 3 meses, por lo que también es muy cómodo, aparte de muy económico.
• Pastillas de desogestrel (Cerazet®, Desopop®, genérico): su principal inconveniente para una madre reciente reside, a nuestro modo de ver, en la necesidad de su tomarla todos los días a la misma hora. Un retraso de 12 horas o más en su toma hace necesaria la utilización de preservativo durante los 7 días siguientes.
• Dispositivo intrauterino de levonorgestrel (Mirena®): hablaremos de él más abajo.

Con relación a los métodos con estrógenos y progesterona (pastillas, anillos o parches), su inicio viene ligado al riesgo de trombosis propio del postparto reciente, por tanto, no hay que usarlos en ningún caso si:

• La mujer ha sufrido una trombosis, tiene predisposición genética a la misma o si tiene más de 34 años y además fuma más de 14 cigarrillos al día.
• Si está en los primeros 21 días después del parto (a causa del elevado riesgo de trombosis al poco tiempo del parto).
• Si está entre los 21 y 42 días después del parto y hay alguno de los siguientes factores: más de 34 años, fumadora, preeclampsia en el último embarazo, transfusión en el parto, cesárea reciente y obesidad.

De lo anterior, se deduce que se pueden empezar los anticonceptivos con estrógenos y progesterona a partir de los 42 días postparto en casi todos los casos, e incluso a partir de los 21 días postparto en los de menos riesgo de trombosis. Si no damos pecho y empezamos más tarde de los 21 días, es conveniente el uso de preservativo los 7 días siguientes.

En cuanto a los dispositivos intrauterinos (DIUs), se pueden poner las primeras 48 horas después del parto o después de las 4 semanas, dado que dichos periodos son los de menos riesgo de expulsión. Hay dos tipos de DIUs: los de cobre y de progesterona. Aunque con este último DIU la exposición del cuerpo de la madre y del lactante a las hormonas es muy inferior al resto de métodos hormonales, la Organización Mundial de la Salud, de momento, recomienda evitarlo las primeras 4 semanas después del parto si damos pecho a nuestro hijo.

Con respecto a los métodos de barrera, tenemos el preservativo y el diafragma. Es obvio que el preservativo se puede utilizar a partir del momento en que la pareja lo estime oportuno, aunque no está de más añadir un lubricante para las primeras relaciones. En cuanto al diafragma, hay que tomar la medida de la vagina a partir de las 6 semanas postparto, con el fin de que a se haya estabilizado en sus dimensiones.

Por último, están los métodos irreversibles, la ligadura de trompas y la vasectomía. La ligadura tiene un riesgo de embarazo de 5 entre 1.000 mujeres el primer año, mientras que el de la vasectomía sólo es de 1 ó 2 cada 1.000 mujeres, además ésta es un procedimiento más sencillo y menos doloroso que la ligadura de trompas si se hace por laparoscopia. La ligadura también puede hacerse durante la intervención cesárea y mediante una pequeña incisión periumbilical durante la primera semana postparto. Una alternativa a la laparoscopia es la inserción del dispositivo Essure® que son unas pequeñas espirales de titanio y dacrón que se insertan mediante histeroscopia y sin necesidad de anestesia. Tarda tres meses en ser efectivo y se ha de realizar una prueba de imagen para asegurarnos de que el dispositivos no se ha movido durante este tiempo.

Después de un aborto, se puede empezar con el dispositivo intrauterino o con los métodos hormonales incluso el mismo día del procedimiento. Sin embargo, si los iniciamos a partir de la semana del mismo, hay que usar preservativo durante 7 días más.

Fuentes de la información:

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• Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología ginecológica e infertilidad. 1ª ed. Argentina: Waverly Hispánica, S.A; 2000.
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• Update to CDC’s U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:878-883.