Per saber quan s’ha de començar amb l’anticoncepció, cal conèixer a partir de quin moment es pot produir la primera ovulació. Si hem patit un avortament (embaràs que ha durat 22 setmanes o menys), les primeres ovulacions es poden produir a partir dels 7 dies. Si hem parit (embaràs de més de 22 setmanes), l’ovulació depèn de si donam o no el pit. Considerarem, a efectes de l’anticoncepció, que som mares lactants si: el 85% o més de les vegades que el nostre nadó s’alimenta ho fa del nostre pit i no ens ha baixat encara la primera regla postpart i el part va ser fa 6 mesos o menys. Solem utilitzar “la regla dels 3”, és a dir, la primera ovulació es pot produir a partir de les 3 setmanes del part si no hi ha lactància i a partir dels 3 mesos si n’hi ha.

A més, només l’1-2% de les que practiquen la lactància materna exclusiva ovulen durant els 6 primers mesos, i excepcionalment ho fan abans del tercer mes, llavors, la utilització de la lactància materna com a mètode anticonceptiu exclusiu depèn de que la mare assumeixi un mínim risc d’embaràs, que serà menor a major freqüència i durada de les preses. A la pràctica, informam a la pacient dels baixos percentatges comentats, perfectament assumibles i comparables a l’efectivitat de qualsevol mètode hormonal habitual (pastilles anticonceptives, anell, pegats). No obstant això, és freqüent que els nous pares es decantin per un mètode anticonceptiu addicional. Una decisió intermèdia és demorar l’ús de mètodes de planificació complementaris fins al quart mes de vida del nostre fill, ja que els tres primers mesos són els de menys risc d’embaràs.

Els mètodes hormonals d’elecció al principi de la lactància són els que únicament contenen progesterona i els seus derivats (això és, que no contenen estrògens), ja que no disminueixen la producció làctia i fins i tot la poden augmentar tant en quantitat com en qualitat. Al contrari, els preparats amb estrògens poden disminuir-la, llavors, sempre que la pacient no vulgui altra alternativa, recomanam iniciar-los quan la lactància estigui ben establerta i el nin ben nodrit. L’inici de l’alimentació complementària (farinetes, generalment entre els 4 i 6 mesos de vida) podria ser el moment adequat.

Quant als mètodes només amb progesterona, es poden iniciar immediatament després del part. Si exercim la lactància materna exclusiva, n’hi ha prou amb que comencem amb ells als 3-6 mesos del part, i si la lactància és artificial millor començar abans dels 21 dies postpart o el primer dia de la regla. Si ens demoram més, millor utilitzar preservatiu els 7 primers dies per evitar sorpreses. L’Organització Mundial de la Salut, recomana que, si és possible, les mares lactants no iniciïn anticonceptius amb hormones fins transcorregudes 6 setmanes després del part. Podem triar entre:

• L’implant subcutani de etonorgestrel (Implanon®): és el mètode més efectiu de tots els comercialitzats, es deixa en la part alta del braç mitjançant un procediment pràcticament indolor. La possibilitat d’inserir-lo en el postpart precoç juntament amb la seva durada de 3 anys el fa molt còmode i adequat per espaiar els embarassos.
• Injecció de medroxiprogesterona (DepoProgevera®): s’injecta cada 3 mesos, per la qual cosa també és molt còmode, a part de molt econòmic.
• Pastilles de desogestrel (Cerazet®, Desopop®, genèric): el seu principal inconvenient per a una mare recent resideix, al nostre parer, en la necessitat de la prendre-les cada dia a la mateixa hora. Un retard de 12 hores o més en la seva presa fa necessari la utilització de preservatiu durant els 7 dies següents.
• Dispositiu intrauterí de levonorgestrel (Mirena®): parlarem d’ell més abaix.

Amb relació als mètodes amb estrògens i progesterona (pastilles, anells o pegats), el seu inici ve lligat al risc de trombosi propi del postpart recent, per tant, no s’han d’usar en cap cas si:

• La dona ha patit una trombosi, té predisposició genètica a la mateixa o si té més de 34 anys i a més fuma més de 14 cigarrets al dia.
• Si està en els primers 21 dies després del part (a causa de l’elevat risc de trombosi al poc temps del part).
• Si està entre els 21 i 42 dies després del part i hi ha algun dels següents factors: més de 34 anys, fumadora, preeclàmpsia en l’últim embaràs, transfusió en el part, cesària recent i obesitat.

De l’anterior, es dedueix que es poden començar els anticonceptius amb estrògens i progesterona a partir dels 42 dies postpart en gairebé tots els casos, i fins i tot a partir dels 21 dies postpart en els de menys risc de trombosi. Si no donam pit i començam més tard dels 21 dies, és convenient l’ús del preservatiu els 7 dies següents.

Referent als dispositius intrauterins (DIUs), es poden posar les primeres 48 hores després del part o a partir de les 4 setmanes, atès que els esmentats períodes són els de manco risc d’expulsió. Hi ha dos tipus de DIUs: els de coure i els de progesterona. Encara que amb aquest darrer DIU l’exposició del cos de la mare i del lactant a les hormones és molt inferior a la resta de mètodes hormonals, l’Organització Mundial de la Salut, de moment, recomana evitar-lo les primeres 4 setmanes després del part si donam pit al nostre fill.

Pel que fa als mètodes de barrera, tenim el preservatiu i el diafragma. És obvi que el preservatiu es pot utilitzar a partir del moment en què la parella ho estimi oportú, encara que no està de més afegir un lubricant per a les primeres relacions. Pel que fa al diafragma, cal prendre la mesura de la vagina a partir de les 6 setmanes postpart, a fi que s’hagi estabilitzat en les seves dimensions.

Finalment, hi ha els mètodes irreversibles, la lligadura de trompes i la vasectomia. La lligadura té un risc d’embaràs de 5 entre 1.000 dones el primer any, mentre que el de la vasectomia només és d’1 o 2 cada 1.000 dones, a més la darrera és un procediment més senzill i menys dolorós que la lligadura de trompes si es fa per laparoscòpia. La lligadura també es pot fer durant la intervenció de la cesària i mitjançant una petita incisió periumbilical la primera setmana postpart. Una alternativa a la laparoscòpia és la inserció del dispositiu Essure® que són unes petites espirals de titani i dacró que s’insereixen mitjançant histeroscòpia i sense necessitat d’anestèsia. Es torba tres mesos a ser efectiu i s’ha de realitzar una prova d’imatge per assegurar-nos que el dispositiu no s’ha mogut durant aquest temps.

Després d’un avortament, es pot començar amb el dispositiu intrauterí o amb els mètodes hormonals fins i tot el mateix dia del procediment. No obstant això, si els iniciam a partir de la setmana del mateix, cal usar preservatiu durant 7 dies més.

Fonts de la informació: 

• Gray RH, Campbell OM, Zacur HA, Labbok MH, MacRae SL. Postpartum return of ovarian activity in nonbreastfeeding women monitored by urinary assays. Clin Endocrinol Metab. 1987;64:645-50.
• Gray RH, Campbell OM, Apelo R, Eslami SS, Zacur H, Ramos RM, Gehret JC, Labbok MH. Risk of ovulation during lactation. Lancet 1990;335:25-9.
• Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ª ed. Luxemburgo; 2009. [acceso 14-6-14]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789243563886_spa.pdf
• Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología ginecológica e infertilidad. 1ª ed. Argentina: Waverly Hispánica, S.A; 2000.
• Kjos SL, Peters RK, Xiang A, Thomas D, Schaefer U, Buchanan TA. Contraception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women with prior gestational diabetes mellitus. JAMA. 1998;280:533-8.
• McCann MF, Moggia AV, Higgins JE, Potts M, Becker C. The effects of a progestin-only oral contraceptive (levonorgestrel 0.03 mg) on breast-feeding. Contraception. 1989;40:635-48.
• Speroff L, Glass RH, Kase NG, editores. Endocrinología ginecológica e infertilidad. 1ª ed. Argentina: Waverly Hispánica, S.A; 2000.
• Update to CDC’s U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:878-883.