Autora: Dra. MJ Gibert.
Fecha de actualización: 26/6/23.

¿QUÉ ES LA CONIZACIÓN?

La conització, com el seu nom indica, és una operació en la qual s’extirpa una porció del coll de l’úter amb la forma geomètrica del con. Amb la pròxima il·lustració ho podreu entendre millor.

¿QUÉ ES EL CUELLO DEL ÚTERO?

Es la parte inferior del útero que se continúa con la vagina y mide unos 3 cm de largo. Durante el embarazo actúa como si fuera un tapón de rosca, pues aguanta la presión del feto y la placenta en crecimiento sin dejar salir su contenido. Al contrario, durante el parto, se dilata, permitiendo el paso del feto y, por tanto, el parto vaginal. Además, permite la salida de la menstruación y la entrada de los espermatozoides, en su camino hacia la parte alta del útero y de las trompas de Falopio, donde pueden encontrar un óvulo fecundable.

¿CUÁLES SON SUS INDICACIONES?

Sus indicaciones son las siguientes:

1. Lesiones precancerosas o de riesgo de cáncer de cuello uterino: si bien las lesiones precancerosas aún no son un cáncer, de no ser tratadas, una de cada tres derivaría en un cáncer en un período variable que va desde el momento del diagnóstico hasta 30 años después. De hecho, desde que existe el diagnóstico de lesiones de riesgo mediante la citología y las pruebas del virus del papiloma humano, la frecuencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido mucho.
2. Sospecha de un cáncer de cuello uterino en estadio muy temprano: con menor frecuencia, el cuello uterino puede albergar un cáncer microscópico, entonces, es posible que la conización sea suficiente como tratamiento. En otras ocasiones se necesitará ampliar la cirugía en el cuello uterino e, incluso, limpiar los ganglios linfáticos de la pelvis.
3. Cervicitis sangrante: es una indicación poco frecuente. Son mujeres que tienen una inflamación crónica del cuello uterino que les causa sangrado durante las relaciones sexuales, lo cual es bastante molesto.

Como el tejido extraído durante la cirugía se manda a analizar al microscopio, la conización cumple con dos cometidos: trata la lesión la mayoría de las veces y siempre nos ofrece un diagnóstico definitivo.

En entornos donde se realizan conizaciones, hay menos casos y menos mortalidad por cáncer de cuello uterino

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

Las instrucciones dependen del tipo de anestesia:

1. Si la operan con anestesia regional o general, deberás hacerte un análisis preoperatorio y visitar el anestesista. Además, no debes comer sólidos desde las 6 horas previas a la intervención, ni beber líquidos claros a partir de las 2 horas previas a la cirugía. Los líquidos claros son: agua, café o té sin leche, los zumos sin pulpa (de uva, manzana filtrado, arándano) y las bebidas para deportistas incoloras. No fumes al menos durante las 2 semanas previas a la cirugía.
2. Si te operan sólo con anestesia local, no hace falta que acuda en ayunas, pero no es conveniente que las ingestas poco antes de operarse sean copiosas.

Como es un procedimiento con alta rápida, prácticamente siempre en el mismo día, basta con que traigas contigo un neceser con un peine, algún producto de higiene general, un cepillo, la pasta de dientes y ropa interior cómoda, preferiblemente de algodón. Trae también alguna compresa para las pérdidas de sangre.

Es conveniente que acudas con un acompañante que custodiará tus enseres personales, escuchará contigo las instrucciones del personal sanitario y te llevará de vuelta a casa.

Si no estás en menopausia, os solemos recomendar el uso de anticonceptivos tanto para evitar que os coincida la regla con el día de la conización, como para no confundir el sangrado menstrual con el de la conización en los primeros días postoperatorios.

SOY PORTADORA DE UN DIU, ¿HAY RIESGO DE QUE DEJE DE HACER EFECTO?

Somos muy cuidadosos durante la conización para evitar mover el DIU, pero no podemos garantizar totalmente que se mantenga en su sitio. Lo más habitual, sin embargo, es que los hilos queden más cortos.
En una de las visitas postoperatorias, nos cercioraremos de que el DIU no se ha movido, En cuanto a los hilos si, durante la extracción del DIU, han quedado muy cortos, usaremos una pinza de bengolea, un crochet o la extracción mediante histeroscopia. Tranquilas, que el DIU no se quedará dentro cuando lo dejéis de necesitar.

¿CÓMO SE REALIZA LA CONIZACIÓN?

El instrumento elegido por nosotros es el asa diatérmica, por causar poco sangrado, ser rápida, relativamente económica y reducir el riesgo de parto prematuro (ver más abajo).

Según la disponibilidad de quirófanos y los deseos de la mujer, se puede realizar con sólo anestesia local dentro de un gabinete o consulta adaptada para pequeñas operaciones, o dentro de un quirófano, entonces, la anestesia administrada puede ser regional (raquídea o epidural), general o sedación. La ventaja de la anestesia local es que el alta puede ser casi inmediata, aunque el procedimiento es algo molesto. En cambio, si el procedimiento es en quirófano, las molestias son mínimas o nulas, pero hay que esperar unas pocas horas para tolerar líquidos y, si la anestesia es regional, para recuperar la fuerza y movilidad de las piernas.

La ventaja de la anestesia local es que el alta puede ser casi inmediata, aunque el procedimiento es un poco molesto. En cambio, si el procedimiento es dentro del quirófano, las molestias son mínimas o nulas, pero hay que esperar unas pocas horas para tolerar líquidos y, si la anestesia es regional, para recuperar la movilidad y la fuerza de las piernas.

Los pasos son los siguientes:

1. Desinfección del área genital con una preparación de yodo o de clorhexidina.
2. Inserción de un espéculo metálico, para abrir la vagina, y que lleva una cubierta aislante de la electricidad. Si te van a operar con anestesia local, notarás que este espéculo es algo más grande y pesado que el habitual de las consultas. Aun con todo, el uso de lubricante, la delicadeza y la explicación de cada paso por parte del ginecólogo hacen que podamos sobrellevar perfectamente el procedimiento, incluso estando despiertas.
3. Aplicación de una solución de yoduro potásico (lugol) que tiñe de negro las zonas sanas del cuello y poco o nada las enfermas. Ello nos sirve para delimitar mejor la parte del cuello que se debe extirpar.
4. Si estamos despiertas, se nos aplicarán cuatro dosis de anestesia en el cuello uterino. Es importante que no nos movamos durante el procedimiento.
5. Paso del asa diatérmica de un extremo al otro del cuello, para retirar su parte más sobresaliente. Según la profundidad deseada de la conización, se puede realizar un segundo pase con un asa más pequeña.
6. Coagulación del lecho mediante una esfera y secado de la sangre con un aspirador especial . Como las lesiones precancerosas son muy superficiales, solemos quemar el epitelio próximo a la herida quirúrgica con la idea de erradicar posibles zonas con lesiones más leves y células próximas infectadas por el virus del papiloma humano.
7. Posteriormente, mediante un instrumento largo en forma de minicucharilla (microlegra), obtenemos tejido del conducto del cuello uterino (canal endocervical) para escrutar si la lesión precancerosa ha progresado hacia la parte superior del útero.
8. Marcam amb fil de sutura un o més fragments del teixit aconseguit i l’enviam a Anatomia Patològica per al seu estudi microscòpic. El resultat sol torbar-se unes poques setmanes.

En las imágenes adjuntas se ve el cuello uterino y las piezas que obtenemos, que miden no más de 3 x 2 x 1 centímetros.

¿QUÉ HAY QUE ESPERAR DESPUÉS DE LA CONIZACIÓN?

• Un sangrado rojo pero en cantidad inferior a una regla durante unos 4 días.
• Después, secreción cada vez más clara y no maloliente hasta las 3-4 semanas posteriores a la intervención.

¿CUÁNDO PUEDO VOLVER A MIS RUTINAS HABITUALES?

• Os recomendamos reposo relativo, en casa, durante los 3-4 primeros días.
• La actividad física vigorosa se puede retomar a partir de los 10 días.
• Conviene esperar un mes para: baños de inmersión en playa o piscina y para relaciones sexuales con penetración.

Estos períodos de tiempo tienen qu ver con la cicatrización de la herida de la conización que no es rápida, como podéis apreciar en las próximas fotografías.

RIESGOS DE LA CONIZACIÓN

Si bien es un procedimiento que no plantea problemas en la mayoría de las ocasiones, como toda operación, no está exenta de riesgo de diferentes problemas según el tiempo transcurrido:

El día de la intervención:

• Sangrado en cantidad superior a una regla: puede afectar a una de cada 50 conizadas. Si ello ocurre, debes consultar con el ginecólogo que te ha operado y/o su equipo. Te realizarán una exploración con espéculo para localizar el punto o puntos sangrantes y te los coagularán mediante compresión suave con una gasa y la aplicación de nitrato de plata. En los pocos casos en los que ello no es suficiente, se parará el sangrado en quirófano con el bisturí eléctrico. Muy ocasionalmente, se necesitará un taponamiento vaginal para evitar la reaparición del sangrado.
• Quemaduras o lesiones accidentales de los tejidos circundantes, p. ej. la vagina. Se solventan cosiendo la zona lesionada durante el acto quirúrgico.
• Perforación de los fondos de saco vaginales: son complicaciones excepcionales que pueden conducir a las lesiones de vejiga e intestino. Son típicas de mujeres que ya han sido conizadas previamente y tienen el cuello uterino muy corto, esto es, nivelado con la vagina circundante, lo que facilita su lesión. Entonces, en casos de cuellos muy cortos, sobre todo si la mujer no desea tener más hijos, la mejor opción es extirpar el útero (histerectomía) para disminuir estas complicaciones que, aunque son excepcionales, son graves.

Las primeras semanas:

• Sangrado: puede deberse al desprendimiento de la costra que se forma en la herida quirúrgica a los 10 días postprocedimiento, aproximadamente. El sangrado se maneja igual que en el punto anterior.
• Infección del lecho quirúrgico: menos frecuente que lo anterior. La mujer nota una secreción amarillenta, abundante y maloliente. Raramente hay fiebre. Debes consultar si ello ocurre, para proceder a revisar la herida, limpiarla y prescribir antibióticos.

Los primeros meses o años:

• Estrechamiento del canal cervical: a resultas de la cicatrización, el canal queda muy fibroso, como si fuera un callo. Ello puede dificultar la salida de la regla y la dilatación durante el parto. En el primer caso, la mujer nota dolores de regla más intensos que antes de la conización y se suele acumular regla dentro del útero, lo que se suele poder ver mediante ecografía. En el caso del parto, os daremos un tiempo extra de espera u os ayudaremos manual y suavemente para que el cuello ceda. Si ello no ocurriera, os haríamos una cesárea.
• Ensanchamiento del canal cervical: como la conización supone una «pérdida de sustancia» del cuello uterino, es decir, de vueltas de rosca del tapón uterino, puede ocurrir que el cuello uterino no aguante la presión del feto y la placenta durante los 9 meses y la mujer se ponga de parto antes de tiempo. El riesgo de parto prematuro es de un 7% para cualquier mujer y, si os han hecho una conización con asa diatérmica, es del 10%.

¿CÓMO PUEDO REDUCIR MI RIESGO DE PREMATURIDAD?

Antes de recomendaros una conización, tenemos en cuenta vuestras perspectivas reproductivas y, si ello fuera posible, retrasamos la intervención y/o la realizamos conservando el tejido sano al máximo. En otras palabras, sólo quitamos el tejido justo y necesario, pues la prematuridad tiene que ver con el volumen de tejido extirpado.
Cuando os embarazáis, medimos vuestro cuello uterino cada 2-3 semanas entre las 14 y las 24 semanas. Si el cuello fuera corto, os recomendaríamos progesterona vaginal y/o un cerclaje.

EL INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA CONIZACIÓN

Básicamente, os informará del tipo de lesión que hay (lesión intraepitelial de alto grado, CIN2, CIN3 o adenocarcinoma in situ) y de cómo están los márgenes del cono. Lo ideal es que los márgenes estén libres, pero en algunas ocasiones no se puede valorar o están afectados.

En cualquier caso, habrá que esperar a los controles postoperatorios periódicos con citología y prueba del virus del papiloma humano (VPH).

Aunque las conizaciones curan el 90% de las mujeres, las operadas deben hacerse citologías o pruebas de papiloma periódicas durante los 25 años siguientes

CURACIÓN POSTCONIZACIÓN Y RIESGOS FUTUROS DE RECAÍDA

El 90% de las mujeres se curan, pero el 10% siguen con enfermedad de severidad variable:

• Persiste la misma lesión que indicó la intervención: es más frecuente si las lesiones son muy extensas y/o las conizaciones reducidas. Habrá que indicar una nueva cirugía que puede ser otra conización (reconización) y, raramente, en casos con cuello pequeño o varias conizaciones previas, habrá que hacer una histerectomía (extirpación del útero).
• Persiste una lesión más leve que la que indicó la intervención: en estos casos, debemos seguir con los controles anuales de nuestro cuello uterino.
• No hay lesión, pero sigo siendo portadora del VPH: ello se debe a que las defensas de algunas mujeres tienen dificultad para liberarse del virus y a que la conización es un tratamiento de las lesiones causadas por el virus, no de la infección del virus en sí mismo. No hay medicamentos que combatan el VPH en la actualidad de forma efectiva.

Si tienes la suerte de estar entre el 90% de mujeres que se han liberado de la lesión y del VPH, no bajes la guardia. Ten en cuenta que:

1. Tu riesgo de contraer un cáncer cervical es superior a las mujeres que nunca han precisado una conización, entonces, debes hacerte controles más intensivos durante los 2 primeros años postconización y los cribados cervicales indicados para todas las mujeres (citologías entre los 20 y 29 años, pruebas de VPH a partir de los 30 años) durante los 25 años que suceden a la conización.
2. El tabaco no fomenta que te contagies de nuevo del VPH, pero sí que favorece que el virus se desarrolle dentro de tu cuerpo y te haga más daño. Por consiguiente, quiere a tu cuerpo y no fumes.
3. Hay indicios de que la vacuna contra el VPH, tres dosis, reduce en 2/3 el riesgo de contraer nuevas lesiones, por tanto, te recomendamos la vacuna contra el VPH que la Seguridad Social española te administrará gratuitamente en tu Centro de Salud. No olvides mostrarle a tu enfermera el informe médico de tu operación o de Anatomía Patológica.
4. La conización actúa como una gran limpieza de las lesiones causadas por el VPH y de las células portadoras del virus, aunque tengan apariencia normal. Ello significa que las defensas de la mujer tienen que eliminar los pequeños restos de VPH que pueda haber. Conceptualmente, la mujer y su pareja son portadores del VPH, así, no usar preservativo expone a la mujer a que se reinfecte y reaparezcan las lesiones en un futuro. Nuestra recomendación es que uséis el preservativo al menos durante 6 meses que es cuando hacemos el primer control de curación. Si este control muestra ausencia de virus, no hay problema en dejar de usar el preservativo.

FUENTES DE LA INFORMACIÓN:

• Berghella V, Pereira L, Gariepy A, Simonazzi G. Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1393-7.
• Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst. 1999 Feb 3;91(3):252-8.
• Kyrgiou M, Athanasiou A, Paraskevaidi M, Mitra A, Kalliala I, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Bennett P, Paraskevaidis E. Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Jul 28;354:i3633.
• Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W, Kehar R, Gandhi S, Chen Y, Cheung A, Hopkins J, Khatib R, Ma B, Mustafa AA, Lloyd N, Wu D, Broutet N, Schünemann HJ. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2016 Mar;132(3):266-71.