Autora: Dra. MJ Gibert.
Data d’actualització: 26/6/23.

QUÈ ÉS LA CONITZACIÓ?

La conització, com el seu nom indica, és una operació en la qual s’extirpa una porció del coll de l’úter amb la forma geomètrica del con. Amb la pròxima il·lustració, ho podreu entendre millor.

QUÈ ÉS EL COLL DE L’ÚTER?

És la part inferior de l’úter que es continua amb la vagina i mesura uns 3 cm de llarg. Durant l’embaràs actua com si fos un tap de rosca, perquè aguanta la pressió del fetus i la placenta en creixement sense deixar sortir el seu contingut. Al contrari, durant el part, es dilata, permetent el pas del fetus i, per tant, el part vaginal. A més, permet la sortida de la menstruació i l’entrada dels espermatozoides, en el seu camí cap a la part alta de l’úter i de les trompes de Fal·lopi, on poden trobar un òvul fecundable.

QUINES SÓN LES SEVES INDICACIONS?

Les seves indicacions són les següents:

1. Lesions precanceroses o de risc de càncer de coll uterí: si bé les aquestes encara no són un càncer, en cas de no ser tractades, una de cada tres derivaria en un càncer en un període variable que va des del moment del diagnòstic fins 30 anys després. De fet, des que existeix el diagnòstic de lesions de risc mitjançant la citologia i les proves del virus del papil·loma humà, la freqüència de càncer de coll uterí ha disminuït molt.
2. Sospita d’un càncer de coll uterí en estadi molt primerenc: amb menor freqüència, el coll uterí pot albergar un càncer microscòpic, llavors, és possible que la conització sigui suficient com a tractament. En altres ocasions es necessitarà ampliar la cirurgia en el coll uterí i, fins i tot, netejar els ganglis limfàtics de la pelvis.
3.  Cervicitis sagnant: és una indicació poc freqüent. Són dones que tenen una inflamació crònica del coll uterí que els causa sagnat durant les relacions sexuals, la qual cosa és bastant molest.

Com el teixit extret durant la cirurgia es remet a analitzar al microscopi, la conització compleix amb dues comeses: tracta la lesió la major part de les vegades i sempre ens ofereix un diagnòstic definitiu de la lesió del coll uterí.

En entorns a on es fan conitzacions , hi ha menys casos i menys mortalitat per càncer de coll uterí

PREPARACIÓ PER A LA INTERVENCIÓ

Les instruccions depenen del tipus d’anestèsia:

1. Si t’operen amb anestèsia regional o general, hauràs de fer-te una anàlisi preoperatòria i visitar l’anestesista. A més, no has de menjar sòlids des de les 6 hores prèvies a la intervenció, ni beure líquids clars a partir de les 2 hores prèvies a la cirurgia. Els líquids clars són: aigua, cafè o te sense llet, els sucs sense polpa (de raïm, poma filtrat, nabiu) i les begudes per a esportistes incolores. No fumis almenys durant les 2 setmanes prèvies a la cirurgia.
2. Si t’operen només amb anestèsia local, no fa falta que acudeixis en dejú, però no és convenient que les ingestes poc abans d’operar-se siguin copioses.

Com és un procediment amb alta ràpida, pràcticament sempre en el mateix dia, n’hi ha prou que duguis un necesser amb una pinta, algun producte d’higiene general, el raspall, la pasta de dents i roba interior còmoda, preferiblement de cotó. Porta també alguna compresa per a les pèrdues de sang.

És convenient que acudeixis amb un acompanyant que custodiarà els teus estris personals, escoltarà amb tu les instruccions del personal sanitari i et portarà de tornada a casa.

Si no estàs en menopausa, us solem recomanar l’ús d’anticonceptius punt per a evitar que us coincideixi la regla amb el dia de la conització, com per a no confondre el sagnat menstrual amb el de la conització en els primers dies postoperatoris.

SOM PORTADORA D’UN DIU, HI HA RISC QUE DEIXI DE FER EFECTE?

Som molt prim mirats durant la conització per evitar moure el DIU, però no podem garantir totalment que es mantengui en el seu lloc. El més habitual, no obstant això, és que els fils quedin més curts.
En una de les visites postoperatòries, ens cerciorarem que el DIU no s’ha mogut. Quant als fils si, durant l’extracció del DIU, han quedat molt curts, usarem una pinça Bengolea, un ganxet o l’extracció mitjançant histeroscòpia. Tranquil·les, que el DIU no es quedarà dedins quan ho deixeu de necessitar.

COM ES REALITZA LA CONITZACIÓ?

L’instrument triat per nosaltres és l’ansa diatèrmica, per causar poc sagnat, ser ràpida, relativament econòmic i reduir el risc de part prematur (vegeu més a baix).
Segons la disponibilitat de quiròfans i els desitjos de la dona, es pot realitzar només amb anestèsia local dins d’un gabinet o consulta adaptada per a petites operacions, o dins d’un quiròfan, llavors, l’anestèsia administrada pot ser regional (raquídia o epidural), general o sedació.

L’avantatge de l’anestèsia local és que l’alta pot ser gairebé immediata, encara que el procediment és una mica molest. En canvi, si el procediment és dins quiròfan, les molèsties són mínimes o nul·les, però cal esperar unes poques hores per tolerar líquids i, si l’anestèsia és regional, per recuperar la mobilitat i la força de les cames.
Els passos són els següents:

1. Desinfecció de l’àrea genital amb una preparació de iode o de clorhexidina.
2. Inserció d’un espècul metàl·lic, per a obrir la vagina, i que porta una coberta aïllant de l’electricitat. Si t’operen amb anestèsia local, notaràs que aquest espècul és una mica més gran i pesat que l’habitual de les consultes. Fins i tot amb tot, l’ús de lubricant, la delicadesa i l’explicació de cada pas per part del ginecòleg fan que poguem suportar perfectament el procediment, fins i tot estant despertes.
3. Aplicació d’una solució de iodur potàssic (lugol) que tenyeix de negre les zones sanes del coll i poc o res les malaltes. Això ens serveix per a delimitar millor la part del coll que s’ha d’extirpar.
4. Si estam despertes, se’ns aplicaran quatre dosis d’anestèsia en el coll uterí. És important que no ens moguem durant el procediment.
5. Pas de l’ansa diatèrmica d’un extrem a l’altre del coll, per retirar la seva part més prominent. Segons la profunditat desitjada de la conització, es pot realitzar un segon passi amb una ansa més petita.
6. Coagulació del llit mitjançant una esfera i assecat de la sang amb un aspirador especial. Com les lesions precanceroses són molt superficials, solem cremar l’epiteli pròxim a la ferida quirúrgica amb la idea d’erradicar possibles zones amb lesions més lleus i cèl·lules pròximes infectades pel virus del papil·loma humà.
7. Posteriorment, mitjançant un instrument llarg en forma de minicullereta (microcureta), obtenim teixit del conducte del coll uterí (canal endocervical) per a escrutar si la lesió precancerosa ha progressat cap a la part superior de l’úter.
8. Marcam amb fil de sutura un o més fragments del teixit aconseguit i l’enviam a Anatomia Patològica per al seu estudi microscòpic. El resultat sol torbar-se unes poques setmanes.

A les imatges adjuntes es veu el coll uterí després de la cirurgia i les peces que treim, que no fan més que 3 x 2 x 1 centímetres.

QUÈ CAL ESPERAR DESPRÉS DE LA CONITZACIÓ?

• Un sagnat vermell però en quantitat inferior a una regla durant uns 4 dies.
• Després, secreció cada vegada més clara i no pudent fins a les 3-4 setmanes posteriors a la intervenció.

QUAN PUC TORNAR A LES MEVES RUTINES HABITUALS?

• Us recomanam repòs relatiu, a casa, durant els 3-4 primers dies.
• L’activitat física vigorosa es pot reprendre a partir dels 10 dies.
• Convé esperar un mes per a: banys d’immersió en platja o piscina i per a relacions sexuals amb penetració.

Aquests períodes de temps tenen a veure amb la cicatrització de la ferida de la conització que no és ràpida, com podeu veure a les pròximes fotografies.

RISCOS DE LA CONITZACIÓ

Si bé és un procediment que no planteja problemes en la majoria de les ocasions, com tota operació, no està exempta de risc de diferents problemes segons el temps transcorregut:

El dia de la intervenció:

• Sagnat en quantitat superior a una regla: pot afectar una de cada 50 conitzades. Si això ocorre, has de consultar amb el ginecòleg que t’ha operat i/o el seu equip. Et realitzaran una exploració amb espècul per a localitzar el punt o punts sagnants i te’ls coagularan mitjançant compressió suau amb una gasa i l’aplicació de nitrat de plata. En els pocs casos en els quals això no és suficient, es pararà el sagnat en quiròfan amb el bisturí elèctric. Molt ocasionalment, es necessitarà un taponament vaginal per a evitar la reaparició del sagnat.
• Cremades o lesions accidentals dels teixits circumdants, p. ex. la vagina. Se solucionen cosint la zona lesionada durant l’acte quirúrgic.
• Perforació dels fons de sac vaginals: són complicacions excepcionals que poden conduir a les lesions de bufeta i intestí. Són típiques de dones que ja han estat conitzades abans i tenen el coll uterí molt curt, això és, anivellat amb la vagina circumdant, la qual cosa facilita la seva lesió. Llavors, en casos de colls molt curts, sobretot si la dona no desitja tenir més fills, la millor opció és extirpar l’úter (histerectomia) per disminuir aquestes complicacions que, encara que són excepcionals, són greus.

Les primeres setmanes:

• Sagnat: es pot haver desprès la crosta que es forma en la ferida quirúrgica al cap de 10 dies postprocediment, aproximadament. El sagnat es maneja igual que en el punt anterior.
• Infecció del llit quirúrgic: menys freqüent que l’anterior. La dona nota una secreció groguenca, abundant i pudent. Rarament hi ha febre. Has de consultar si això ocorre, per a procedir a revisar la ferida, netejar-la i prescriure antibiòtics.

Els primers mesos o anys:

• Estretor del canal cervical: de resultes de la cicatrització, el canal queda molt fibrós, com si fos un call. Això pot dificultar la sortida de la regla i la dilatació durant el part. En el primer cas, la dona nota dolors de regla més intensos que abans de la conització i se sol acumular regla dins de l’úter, el que se sol poder veure mitjançant ecografia. En el cas del part, us donarem un temps extra d’espera o us ajudarem manualment i suaument perquè el coll cedeixi. Si això no passàs, us faríem una cesària.
• Eixamplament del canal cervical: com la conització suposa una “pèrdua de substància” del coll uterí, és a dir, de voltes de rosca del tap uterí, pot ocórrer que el coll uterí no aguanti la pressió del fetus i la placenta durant els 9 mesos i la dona es posi de part abans d’hora. El risc de part prematur és d’un 7% per a qualsevol dona i, si us han fet una conització amb ansa diatèrmica, és del 10%.

COM PUC REDUIR EL MEU RISC DE PREMATURITAT?

Abans de recomanar-vos una conització, tenim en compte les vostres perspectives reproductives i, si això fos possible, retardam la intervenció i/o la realitzam conservant  el teixit sà al màxim. En altres paraules, només llevam el teixit just i necessari, perquè la prematuritat té a veure amb el volum de teixit extirpat.
Quan us embarassau, mesuram el vostre coll uterí cada 2-3 setmanes entre les 14 i les 24 setmanes. Si el coll fos curt, us recomanaríem progesterona vaginal i/o un cerclatge.

L’INFORME D’ANATOMIA PATOLÒGICA DE LA CONITZACIÓ

Bàsicament, us informarà del tipus de lesió que hi ha (lesió intraepitelial d’alt grau, CIN2, CIN3 o adenocarcinoma in situ) i de com estan els marges del con. L’ideal és que els marges estiguin lliures, però en algunes ocasions no es pot valorar o tenen malaltia.

En qualsevol cas, caldrà esperar als controls postoperatoris periòdics amb citologia i prova del virus del papil·loma humà (VPH).

Encara que les conitzacions curen el 90% de les dones, les operades s’han de fer citologies o proves de papil·loma periòdiques durant els 25 anys següents

CURACIÓ POSTCONITZACIÓ I RISCOS FUTURS DE RECAIGUDA

El 90% de les dones es curen, però el 10% segueixen amb malaltia de gravetat variable:

• Persisteix la mateixa lesió que va indicar la intervenció: és més freqüent si les lesions són molt extenses i/o les conitzacions reduïdes. Caldrà indicar una nova cirurgia que pot ser una altra conització (reconització) i, rarament, en casos amb coll petit o diverses conitzacions prèvies, caldrà fer una histerectomia (extirpació de l’úter).
• Persisteix una lesió més lleu que la que va indicar la intervenció: en aquests casos, hem de continuar amb els controls anuals del nostre coll uterí.
• No hi ha lesió, però seguesc sent portadora del VPH: això es deu al fet que les defenses d’algunes dones tenen dificultat per a alliberar-se del virus i al fet que la conització és un tractament de les lesions causades pel virus, no de la infecció del virus en si mateix. No hi ha medicaments que combatin el VPH en l’actualitat de manera efectiva.

Si tens la sort d’estar entre el 90% de les dones que s’han alliberat de la lesió i del VPH, no abaixis la guàrdia. Té en compte que:

1. El teu risc de contreure un càncer cervical és superior a les dones que mai han precisat una conització, llavors, has de fer-te controls més intensius durant els 2 primers anys postconització i els cribrarges cervicals indicats per a totes les dones (citologies entre els 20 i 29 anys, proves de VPH a partir dels 30 anys) durant els 25 anys que succeeixen a la conització.
2. El tabac no fomenta que et contagiïs de nou del VPH, però sí que afavoreix que el virus es desenvolupi dins del teu cos i et faci més mal. Per consegüent, vol al teu cos i no fumis.
3. Hi ha indicis que la vacuna contra el VPH, tres dosis, redueix en 2/3 el risc de contreure noves lesions, per tant, et recomanem la vacuna contra el VPH que la Seguretat Social espanyola t’administrarà gratuïtament en el teu Centre de Salut. No oblidis mostrar-li a la teva infermera l’informe mèdic de la teva operació o d’Anatomia Patològica.
4. La conització actua com una gran neteja de les lesions causades pel VPH i de les cèl·lules portadores del virus, encara que tinguin aparença normal. Això significa que les defenses de la dona han d’eliminar les petites restes de VPH que pugui haver-hi. Conceptualment, la dona i la seva parella són portadors del VPH, així, no usar preservatiu exposa a la dona al fet que es reinfecti i reapareguin les lesions en un futur. La nostra recomanació és que utilitzeu el preservatiu almenys durant 6 mesos que és quan fem el primer control de curació. Si aquest control mostra absència de virus, no hi ha problema a deixar d’emprar el preservatiu.

FONTS DE LA INFORMACIÓ:

• Berghella V, Pereira L, Gariepy A, Simonazzi G. Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1393-7.
• Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst. 1999 Feb 3;91(3):252-8.
• Kyrgiou M, Athanasiou A, Paraskevaidi M, Mitra A, Kalliala I, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Bennett P, Paraskevaidis E. Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Jul 28;354:i3633.
• Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W, Kehar R, Gandhi S, Chen Y, Cheung A, Hopkins J, Khatib R, Ma B, Mustafa AA, Lloyd N, Wu D, Broutet N, Schünemann HJ. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2016 Mar;132(3):266-71.