DRA. GIBERT

MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL PARA INDUCIR LA OVULACIÓN: métodos fáciles y económicos para parejas seleccionadas

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Explicaremos dos tratamientos muy útiles para inducir (provocar) la ovulación, que son fáciles de utilizar y necesitan pocos controles en la consulta: el clomifeno y el letrozol. El clomifeno (Omifín®) es el más utilizado de los dos con diferencia, puesto que es muy económico (un envase con 10 comprimidos de 50 mg cuesta unos 30 €) y se ha utilizado mucho en todo el mundo. Los candidatos son los casos con esterilidad de origen desconocido y con síndrome del ovario poliquístico, siempre que las mujeres sean jóvenes y con deseo gestacional inferior a 2-3 años.

La esterilidad de origen desconocido se diagnostica si el estudio pertinente es normal. En estos casos, la probabilidad mensual de embarazo espontáneo oscila entre el 1 y el 4% frente al 25-30% de las parejas fértiles. El clomifeno no consigue equiparar la fecundidad de las parejas poco fértiles con las más fértiles, pero aumenta su probabilidad de gestación mensual unas 2,5 veces (esto es, pasarían de 1-4% de embarazos por mes a 3-10%). Este aumento es suficiente en algunos casos, pero hay que ser consciente de que es una opción de éxito limitado, sobre todo si las parejas tienen prisa o pueden acceder fácilmente a otros tratamientos más efectivos. El mayor número de embarazos se consigue en los tres primeros meses. Si cuando se está a punto de ovular, se hace una inseminación artificial, la efectividad del tratamiento aumenta, con un 10% de embarazos por ciclo. De hecho, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), en su último documento del Comité de Práctica Clínica, de agosto de 2013, ha dejado de recomendar su uso en parejas con esterilidad de origen desconocido a no ser que vaya acompañado de inseminación artificial. La inseminación se realizaría al día siguiente de un test de ovulación positivo en orina o después de desencadenar la ovulación con un fármaco específico.

Si usted padece el síndrome del ovario poliquístico, el clomifeno la hará ovular en un 80% de los tratamientos. Este porcentaje disminuye a más edad, obesidad, insulinorresistencia y a más exceso de andrógenos. Lamentablemente, este 80% de ovulaciones se traduce sólo en un 15-20% de embarazos por ciclo, lo cual se atribuye a que, si bien el clomifeno produce hormonas que hacen trabajar más los ovarios, actúa negativamente sobre el moco cervical (los espermatozoides atraviesan peor el moco que hay en el cuello uterino) y sobre el endometrio (es el recubrimiento interior uterino, que cambiamos cada mes con la regla, y que ha de tener unas características “amables” para acoger al óvulo fecundado y permitir su crecimiento dentro del útero). Aun con todo, el 70% de mujeres quedarán embarazadas tras 6 meses de tratamiento, cifra mucho mejor que si no las tratamos. Hay que tener en cuenta que el 10% de los embarazos son múltiples, valor que se puede reducir mediante controles ecográficos y evitando las relaciones si hay 3 o más óvulos a punto de liberarse.

Las contraindicaciones al tratamiento son mínimas: problemas de tiroides o de glándulas suprarrenales no tratados, enfermedades hepáticas, lesiones cerebrales y quistes ováricos grandes.

El tratamiento se inicia entre el segundo y el quinto día de la regla, y se empieza el primer ciclo con una pastilla al día, cada día, durante 5 días. En los días siguientes, sobre todo si está en su primer ciclo, es aconsejable que su ginecólogo le haga una ecografía para valorar cuántos óvulos están a punto de liberarse. A los 5 días de haber interrumpido el tratamiento, deberá tener relaciones sexuales cada 2 días durante una semana. Una vez concluida la semana de relaciones, deberá hacerse un análisis de sangre para medir la progesterona (es la hormona de la ovulación) y así saber si la dosis de clomifeno ha sido suficiente o si necesita un aumento de dosis. Después del análisis, es conveniente utilizar 200 mg diarios de progesterona natural por vía vaginal. Una vez se ha encontrado la dosis que produce la ovulación, ésta se aplica durante 4-6 ciclos. Si tras 3 tratamientos con ovulación no hay gestación, se reevalúa el caso y se realiza una prueba de permeabilidad de trompas (histerosalpingografía) para descartar una obstrucción de las mismas que impida el embarazo.

Los efectos secundarios del tratamiento, que son leves y siempre cesan al suspender el tratamiento, pueden ser:

  • Aumento del tamaño ovárico: ocurre en el 15% de mujeres y puede provocar molestias. Si nota malestar pélvico importante, avise a su ginecólogo, que le realizará una ecografía, y si encuentra los ovarios muy aumentados le indicará suspender el tratamiento.
  • Sofocos: también los pueden sufrir el 15% de las tratadas.
  • Menos frecuentes: hinchazón abdominal, molestias mamarias, náuseas y vómitos, cefaleas y tristeza.
  • Raros: visión borrosa, visión doble y manchas oscuras en el campo visual que suelen ser transitorias pero que obligan a suspender el tratamiento.

Los riesgos son:

  • Embarazo múltiple: en el 10% de las gestaciones de mujeres con ovarios poliquísticos y en el 5% de mujeres con esterilidad de origen desconocido, mientras que sólo ocurre en el 1% de los embarazos espontáneos.
  • Cáncer ovárico: hay una asociación controvertida entre el uso de clomifeno y el cáncer ovárico que sería mayor a más ciclos, por tanto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) aconseja no tratar durante más de 12 ciclos.

Si padece el síndrome del ovario poliquístico y su índice de masa corporal supera los 30 kg/m2 la mejor elección es el letrozol (Femara®) junto con la dieta y el ejercicio para bajar de peso, pues el porcentaje de embarazos es superior que con el clomifeno y las gestaciones múltiples son inferiores. Como la inducción de la ovulación no está contemplada en el prospecto del Femara®, la paciente debe conocer tal circunstancia antes de iniciar el tratamiento. Por otra parte, su precio es más alto: unos 170 € por cada envase de 30 pastillas, las cuales son suficientes para varios ciclos de tratamiento.

 

Fuentes de la información: 

  • American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. ACOG practice bulletin #34. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002.
  • Casper RF, Mitwally FM. Ovulation induction with letrozole. En: Uptodate. [acceso 2-11-14]. Disponible en: http://www.uptodate.com.
  • Deaton JL, Clark RR, Pittaway DE, Herbst P, Bauguess P. Clomiphene citrate ovulation induction in combination with a timed intrauterine insemination: the value of urinary luteinizing hormone versus human chorionic gonadotropin timing. Fertil Steril. 1997;68:43-7.
  • Micromedex® Healthcare Series. DRUGDEX® Evaluations. Clomiphene citrate.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in women. Fertil Steril. 2013;100:341-8. [acceso 2-11-14]. Disponible en: http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)00643-2/pdf.
  • Schenker JG, Yarkoni S, Granat M. Multiple pregnancies following induction of ovulation. Fertil Steril. 1981;35:105-23.
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  • Wu CH, Winkel CA. The effect of therapy initiation day on clomiphene citrate therapy. Fertil Steril. 1989; 52:564-8.