Explicarem dos tractaments molt útils per induir (provocar) l’ovulació, que són fàcils d’utilitzar i necessiten pocs controls a la consulta: el clomifè i el letrozol.

El clomifè (Omifín®) és el més utilitzat dels dos amb diferència, ja que és molt econòmic (un envàs amb 10 comprimits de 50 mg costa uns 30 €) i s’ha utilitzat molt en tot el món. Els candidats són els casos amb esterilitat d’origen desconegut i amb síndrome de l’ovari poliquístic, sempre que les dones siguin joves i amb desig gestacional inferior a 2-3 anys.

L’esterilitat d’origen desconegut es diagnostica si l’estudi pertinent és normal. En aquests casos, la probabilitat mensual d’embaràs espontani oscil•la entre l’1 i el 4% enfront del 25-30% de les parelles fèrtils. El clomifè no aconsegueix equiparar la fecunditat de les parelles poc fèrtils amb les més fèrtils, però augmenta la seva probabilitat de gestació mensual unes 2,5 vegades (és a dir, passarien d’1-4% d’embarassos per mes a 3-10%). Aquest augment és suficient en alguns casos, però cal ser conscient que és una opció d’èxit limitat, sobretot si les parelles tenen pressa o poden accedir fàcilment a altres tractaments més efectius. El major nombre d’embarassos s’aconsegueix en els tres primers mesos. Si quan s’està a punt d’ovular, es fa una inseminació artificial, l’efectivitat del tractament augmenta, amb un 10% d’embarassos per cicle. De fet, la Societat Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), en el seu últim document del Comitè de Pràctica Clínica, d’agost de 2013, ha deixat de recomanar el seu ús en parelles amb esterilitat d’origen desconegut tret que vagi acompanyat d’inseminació artificial. La inseminació es realitzaria l’endemà d’un test d’ovulació positiu en orina o després de desencadenar l’ovulació amb un fàrmac específic.

Si vostè pateix la síndrome de l’ovari poliquístic, el clomifè la farà ovular en un 80% dels tractaments. Aquest percentatge disminueix a més edat, obesitat, insulinoresistència i a més excés d’andrògens. Lamentablement, aquest 80% d’ovulacions es tradueix només en un 15-20% d’embarassos per cicle, la qual cosa s’atribueix al fet que, si bé el clomifè produeix hormones que fan treballar més els ovaris, actua negativament sobre el moc cervical (els espermatozoides travessen pitjor el moc que hi ha al coll uterí) i sobre l’endometri (és el recobriment interior uterí, que canviem cada mes amb la regla, i que ha de tenir unes característiques “amables” per acollir l’òvul fecundat i permetre el seu creixement dins de l’úter). Amb tot, el 70% de dones quedaran embarassades després de 6 mesos de tractament, xifra molt millor que si no les tractam. Cal tenir en compte que el 10% dels embarassos són múltiples, valor que es pot reduir mitjançant controls ecogràfics i evitant les relacions si hi ha 3 o més òvuls a punt d’alliberar-se.

Les contraindicacions al tractament són mínimes: problemes de tiroides o de glàndules suprarenals no tractats, malalties hepàtiques, lesions cerebrals i quists ovàrics grans.

El tractament s’inicia entre el segon i el cinquè dia de la regla, i es comença el primer cicle amb una pastilla al dia, cada dia, durant 5 dies. En els dies següents, sobretot si està en el seu primer cicle, és aconsellable que el seu ginecòleg li faci una ecografia per valorar quants d’òvuls estan a punt d’alliberar-se. Als 5 dies d’haver interromput el tractament, haurà de tenir relacions sexuals cada 2 dies durant una setmana. Una vegada conclosa la setmana de relacions, s’ha de fer una anàlisi de sang per a mesurar la progesterona (és l’hormona de l’ovulació) i així saber si la dosi de clomifè ha estat suficient o si es requereix un augment de dosi. Després de l’anàlisi, és convenient utilitzar 200 mg diaris de progesterona natural per via vaginal. Un cop s’ha trobat la dosi que produeix l’ovulació, aquesta s’aplica durant 4-6 cicles. Si després de 3 tractaments amb ovulació no hi ha gestació, es torna a avaluar el cas i es realitza una prova de permeabilitat de trompes (histerosalpingografia) per descartar una obstrucció d’elles que impedeixi l’embaràs.

Els efectes secundaris del tractament, que són lleus i sempre cessen en suspendre el tractament, poden ser:

• Augment de la grandària ovàrica: ocorr en el 15% de dones i pot provocar molèsties. Si nota malestar pelvià important, avisi el seu ginecòleg, que li realitzarà una ecografia, i si troba els ovaris molt augmentats li indicarà suspendre el tractament.
• Calrades: també les poden patir el 15% de les tractades.
• Menys freqüents: inflor abdominal, molèsties mamàries, nàusees i vòmits, cefalees i tristor.
• Rars: visió borrosa, visió doble i taques fosques en el camp visual que solen ser transitòries però que obliguen a suspendre el tractament.

Els riscos són:

• Embaràs múltiple: en el 10% de les gestacions de dones amb ovaris poliquístics i en el 5% de dones amb esterilitat d’origen desconegut, mentre que només passa a l’1% dels embarassos espontanis.
• Càncer ovàric: hi ha una associació controvertida entre l’ús de clomifè i el càncer ovàric que seria major a més cicles, per tant, el Col•legi Americà d’Obstetres i Ginecòlegs (ACOG) aconsella no tractar durant més de 12 cicles.

Si pateix la síndrome de l’ovari poliquístic i el seu índex de massa corporal supera els 30 kg/m2 la millor elecció és el letrozol (Femara®) juntament amb la dieta i l’exercici per baixar de pes, ja que el percentatge d’embarassos és superior que amb el clomifè i les gestacions múltiples són inferiors. Com la inducció de l’ovulació no està contemplada en el prospecte del Femara®, la pacient ha de conèixer aquesta circumstància abans d’iniciar el tractament. D’altra banda, el seu preu és més alt: uns 170 € per cada envàs de 30 pastilles, les quals són suficients per a varis cicles de tractament.

Fonts de la informació: 

• American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. ACOG practice bulletin #34. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002.
• Casper RF, Mitwally FM. Ovulation induction with letrozole. En: Uptodate. [acceso 2-11-14]. Disponible en: http://www.uptodate.com.
• Deaton JL, Clark RR, Pittaway DE, Herbst P, Bauguess P. Clomiphene citrate ovulation induction in combination with a timed intrauterine insemination: the value of urinary luteinizing hormone versus human chorionic gonadotropin timing. Fertil Steril. 1997;68:43-7.
• Micromedex® Healthcare Series. DRUGDEX® Evaluations. Clomiphene citrate.
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in women. Fertil Steril. 2013;100:341-8. [acceso 2-11-14]. Disponible en: http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)00643-2/pdf.
• Schenker JG, Yarkoni S, Granat M. Multiple pregnancies following induction of ovulation. Fertil Steril. 1981;35:105-23.
• Seli E, Anci A. Ovulation induction with clomiphene citrate. En: Uptodate. [acceso 2-11-14]. Disponible en: http://www.uptodate.com.
• Wu CH, Winkel CA. The effect of therapy initiation day on clomiphene citrate therapy. Fertil Steril. 1989; 52:564-8.