El manejo de la esterilidad se hace de forma escalonada, empezando por los métodos más sencillos y acabando con los más sofisticados. Si consideramos en conjunto las parejas estériles o subfértiles sometidas a terapia, se las puede comparar con un embudo en el que hay muchas parejas al principio (las que se someten a procedimientos sencillos) y pocas al final (según vamos avanzando en complejidad y número de procedimientos), ya que las gestaciones se van produciendo desde el principio y, por tanto, las parejas van dejando de ser candidatas a más tratamientos.
Hay que tener en cuenta que: en una tercera parte de los casos la esterilidad la causa es femenina, en otra tercera masculina y en el resto es mixta (disfunción reproductiva en el hombre y en la mujer). Además, una mujer muy fértil puede compensar a un hombre poco fértil y viceversa.
En los dos sexos, se ha visto que la vida sana y sin tóxicos mejora la fertilidad, entonces, ésta es nuestra primera recomendación.
En cuanto al varón, todo dependerá de su seminograma y de su valoración por parte del andrólogo, que es preceptiva por debajo de los 10 millones de espermatozoides por mililitro. Puede ocurrir que los espermatozoides:
Si se encuentra la causa responsable, se procederá al tratamiento específico que puede ser: antibióticos, cambio de medicamentos que puedan causar infertilidad, evitación de tóxicos, limitación de calor escrotal o cirugía del varicocele. Como una tercera parte de OATs son de causa desconocida, se intenta un tratamiento empírico con antioxidantes, antiestrógenos y cambio de hábitos nocivos por otros más saludables. Tras unos 3 meses de tratamiento, los espermatozoides se habrán renovado y es probable que haya una mejora tan importante de los valores del seminograma que la mujer más joven y con estudio de esterilidad normal se quede embarazada sin más tratamientos.
En cuanto a la mujer, su edad es muy determinante, ya que si tiene 38-40 años recurriremos directamente a la fecundación in vitro, puesto que otros tratamientos más simples no suelen conseguir el ansiado embarazo y hacen perder el tiempo en pacientes con una reserva ovárica que baja rápidamente en el corto plazo. Sin embargo, si la mujer es más joven y tiene ovario poliquístico, descensos del 5% del peso y/o hasta alcanzar un índice de masa corporal inferior a 27 Kg/m2 pueden lograr el embarazo sin más tratamientos. En cambio si su índice de masa corporal es inferior a 18, desistiremos de hacer terapia alguna y nos pondremos como objetivo un índice de 18-19 por lo menos, lo cual fomentará el retorno de las reglas y de la ovulación.
El próximo paso consiste en el uso del clomifeno (Omifín®), combinado o no con alguna de las medidas ya mencionadas, en aquellas pacientes con síndrome del ovario poliquístico o con esterilidad de origen desconocido. Se suelen hacer hasta 6 ciclos de tratamiento con ovulación constatada antes de desistir y pasar a otro método.
El siguiente procedimiento es la inseminación artificial, realizándose en la mayoría de los centros unos 4 ciclos, a causa de su efectividad limitada.
La fecundación in vitro es el tratamiento que se indica cuando los anteriores han fallado, pero puede ser una indicación directa en los casos de: edad materna avanzada, reserva ovárica disminuida a causa de cirugía o de endometriosis, trompas de Falopio inservibles o factor masculino severo. Generalmente, se recomiendan 3 ciclos, pues es el número que consigue el 80% de las gestaciones obtenibles mediante esta técnica. En algunas ocasiones, no se consiguen suficientes óvulos por ciclo (han de ser 3 o más), o la fecundación no es correcta, o los embriones son de mala calidad, o no hay gestación tras varias transferencias exitosas de embriones adequats. Si sospechamos que la causa es masculina, lo más recomendable será probar la fecundación in vitro con semen de donante, y si la causa es ovárica, la fecundación in vitro se hará con el semen de la pareja y los óvulos de una donante. Como la donación de gametos es muy difícil de asumir por parte de muchas parejas, se dispone de refinamientos técnicos como el diagnóstico genético preimplantacional, cuyo objetivo es seleccionar los mejores embriones para transferir entre los que sean cromosómicamente normales. Lamentablemente, esta técnica necesita la obtención de muchos óvulos por ciclo y es cara. Una opción para mujeres con poca respuesta ovárica consiste en acumular ovocitos de ciclos sucesivos de estimulación y vitrificarlos (congelarlos), hasta tener el número suficiente para poderlos fecundar y elegir los de más posibilidad de implantarse en el útero, pero todo el proceso es muy largo, caro y mucho menos efectivo que la donación de gametos.
Lo que deben asumir las parejas antes de empezar es que el tratamiento puede ser largo, ya que entre ciclo y cicle de tratamiento pasa al menos un mes (el tiempo transcurrido entre dos reglas consecutivas) y desalentador (sobre todo en parejas con estudio de esterilidad normal que se van sometiendo a tratamientos sin resultados iniciales). La buena noticia es que si las parejas se dejan guiar por los profesionales, la gran mayoría lograrán un embarazo. Es importante estar abierto a las opciones que mejores resultados nos puedan dar, aun a costa de tener que renunciar al uso de nuestros gametos, y disponer de un presupuesto suficiente que permita someternos a un número mínimo de intentos de los tratamientos más indicados para cada pareja.
Fuentes de la información: