DRA. GIBERT

TRACTAMENTS DE L’ESTERILITAT: una visió general

c308c4947acb14ec0ddb26f8c477a2dcEl maneig de l’esterilitat es fa de forma escalonada, començant pels mètodes més senzills i acabant amb els més sofisticats. Si consideram en conjunt les parelles estèrils o subfèrtils sotmeses a teràpia, se les pot comparar amb un embut en el que hi ha moltes parelles al principi (les que se sotmeten a procediments senzills) i poques al final (segons anam avançant en complexitat i nombre de procediments), ja que les gestacions es van produint des del principi i, per tant, les parelles van deixant de ser candidates a més tractaments.

Cal tenir en compte que: en una tercera part dels casos l’esterilitat la causa és femenina, en una altra tercera masculina ia la resta és mixta (disfunció reproductiva en l’home i en la dona alhora). A més, una dona molt fèrtil pot compensar un home poc fèrtil i viceversa.

En els dos sexes, s’ha vist que la vida sana i sense tòxics millora la fertilitat, llavors, aquesta és la nostra primera recomanació. 

Quant a l’home, tot dependrà del seu seminograma i de la seva valoració per part del andròleg, que és preceptiva per davall dels 10 milions d’espermatozoides per mil•lilitre. Pot ocórrer que els espermatozoides:

  • Estiguin en menys quantitat del normal (oligozoospèrmia): és la causa més freqüent d’esterilitat masculina, sol ser de causa desconeguda, però el varicocel, alguns medicaments, certs problemes hormonals, factors ambientals o infeccions poden ser la causa.
  • Es moguin lentament (astenozoospèrmia): sol ser degut a infecció o anticossos. Els espermatozoides s’agreguen a altres partícules o altres espermatozoides, el que impedeix la seva progressió fins a l’òvul.
  • Tenguin forma anormal (teratozoospèrmia): si són molts els anormals, la capacitat fecundant dels espermatozoides està seriosament compromesa.
  • Hi hagi una combinació de les tres anomalies esmentades, és a dir, oligoastenoteratozoospermia (OAT).

Si es troba la causa responsable, es procedirà al tractament específic que pot ser: antibiòtics, canvi de medicaments que puguin causar infertilitat, evitació de tòxics, limitació de calor escrotal o cirurgia del varicocel. Com una tercera part d’OATs són de causa desconeguda, s’intenta un tractament empíric amb antioxidants, antiestrògens i canvi d’hàbits nocius per altres més saludables. Després d’uns 3 mesos de tractament, els espermatozoides s’hauran renovat i és probable que hi hagi una millora tan important dels valors del seminograma que la dona més jove i amb estudi d’esterilitat normal es quedi embarassada sense més tractaments.

Quant a la dona, la seva edat és molt determinant, ja que si té 38-40 anys recorrerem directament a la fecundació in vitro, ja que altres tractaments més simples no solen aconseguir l’anhelat embaràs i fan perdre el temps a pacients amb una reserva ovárica que baixa ràpidament a curt termini. No obstant això, si la dona és més jove i té ovari poliquístic, descensos del 5% del pes i/o fins a aconseguir un índex de massa corporal inferior a 27 Kg/m2 poden aconseguir l’embaràs sense més tractaments. En canvi si el seu índex de massa corporal és inferior a 18, desistirem de fer cap teràpia i ens posarem com a objectiu un índex de 18-19 almenys, la qual cosa fomentarà el retorn de les regles i de l’ovulació.

El proper pas consisteix en l’ús del clomifè (Omifín®), combinat o no amb alguna dels mesures ja esmentades, en aquelles pacients amb síndrome de l’ovari poliquístic o amb esterilitat d’origen desconegut. Se solen fer fins a 6 cicles de tractament amb ovulació constatada abans de desistir i passar a un altre mètode.

El següent procediment és la inseminació artificial, realitzant-se en la majoria dels centres uns 4 cicles, a causa de la seva efectivitat limitada.

La fecundació in vitro és el tractament que s’indica quan els anteriors han fallat, però pot ser una indicació directa en els casos de: edat materna avançada, reserva ovàrica disminuïda a causa de cirurgia o d’endometriosi, trompes de Fal•lopi inservibles o factor masculí sever. Generalment, es recomanen 3 cicles, ja que és el nombre que aconsegueix el 80% de les gestacions obtenibles mitjançant aquesta tècnica. En algunes ocasions, no s’aconsegueixen suficients òvuls per cicle (han de ser 3 o més), o la fecundació no és correcta, o els embrions són de mala qualitat, o no hi ha gestació després de diverses transferències exitoses d’embrions adequats. Si sospitam que la causa és masculina, el més recomanable serà provar la fecundació in vitro amb semen de donant, i si la causa és ovàrica, la fecundació in vitro es farà amb el semen de la parella i els òvuls d’una donant. Com la donació de gàmetes és molt difícil d’assumir per part de moltes parelles, es disposa de refinaments tècnics com el diagnòstic genètic preimplantacional, l’objectiu del qual és seleccionar els millors embrions per transferir entre els que siguin cromosòmicament normals. Malauradament, aquesta tècnica necessita l’obtenció de molts d’òvuls per cicle i és cara. Una opció per a dones amb poca resposta ovàrica consisteix a acumular ovòcits de cicles successius d’estimulació i vitrificar-los (congelar-los), fins a tenir el nombre suficient per poder fecundar i triar els de més possibilitat d’implantar a l’úter, però tot el procés és molt llarg, car i molt menys efectiu que la donació de gàmetes.

El que han d’assumir les parelles abans de començar és que el tractament pot ser llarg, ja que entre cicle i cicle passa almanco un mes (el temps transcorregut entre dues regles consecutives) i descoratjador (sobretot en parelles amb estudi d’esterilitat normal que es sotmeten a tractaments sense resultats inicials). La bona notícia és que si les parelles es deixen guiar pels professionals, la gran majoria aconseguiran un embaràs. És important estar obert a les opcions que millors resultats ens puguin donar, inclús a expenses de renunciar a l’ús dels nostres gàmetes, i disposar d’un pressupost suficient que permeti sotmetre’ns a un nombre mínim d’intents dels tractaments més indicats per a cada parella.

 

Fonts de la informació:

  • Cahill DJ, Wardle PG. Management of infertility. Br Med J. 2002;325(7354): 28-32. [acceso 27-4-14]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123548/.
  • ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum Reprod. 2000;15:723-732.
  • National Institute for Clinical Excellence. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. February, 2013 [acceso 5-11-13]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG156.
  • Remohí J, Romero JL, Pellicer A, Simón C, Navarro J. Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
  • Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008;23:462-77. Erratas en: Hum Reprod. 2008;23:1474. [acceso 27-4-14]. Disponible en: http://humrep.oxfordjournals.org/content/23/3/462.long.