Autora: Dra. MJ Gibert.
Fecha de actualización: 23/6/24.
Fechas de versiones previas: 6/12/14.

Lo más sensato es  empezar por los tratamientos más sencillos y, si no hubiera respuesta, ya pasaríamos a los más complejos. Entonces, si los miomas no dan síntomas, sólo se controlan periódicamente, salvo que sean submucosos en mujeres que desean ser madres o si comprimen la vía urinaria (pueden causar infecciones urinarias de repetición y pérdida de la función renal).

LOS TRATAMIENTOS MÁS SIMPLES

Pueden ser:

• Los antinflamatorios, al calmar el dolor que puedan producir los miomas.
• Los antifibrinolíticos, porque disminuyen la cuantía de las reglas.
• El hierro, para prevenir y tratar la anemia que acompaña a los sangrados abundantes.
• Los anticonceptivos hormonales, incluido el DIU de progesterona, por disminuir el sangrado menstrual, además de proteger contra un embarazo no deseado.

Otros tratamientos médicos son los análogos de la GnRH, inyectables que se pueden administrar durante 3-6 meses para reducir el tamaño del mioma, el dolor y/o la anemia que pueda causar. En realidad, esta medicación produce una menopausia transitoria. Como los miomas se reducen de tamaño, aumentan las probabilidades de que los podamos extraer por vía vaginal asistida por laparoscopia.

Desde 2023, disponemos del fármaco Ryeqo® que contiene relugolix, un fármaco que, al igual que el anterior, produce una menopausia transitoria cuyos efectos se suavizan mediante la adición en la misma pastilla de la terapia hormonal sustitutiva. Las ventajas de este tratamiento es que se administra por boca, una pastilla diaria, y que se puede administrar durante un año, e incluso, más. A diferencia de los análogos de la GnRh, no debería administrarse en caso de riesgo de tromboembolismo o de enfermedades cardiovasculares.

Ambos tratamientos son cubiertos por la Seguridad Social, cuando hay una indicación clara: sangrado abundante y/o dolor o mejorar el resultado de una operación futura. Igualmente, en mujeres próximas a la menopausia y que sean muy reacias a operarse, les puede dar un margen de tiempo para que reconsideren la cirugía según la evolución de los síntomas y su entrada en menopausia.

En cualquier caso, si los síntomas que nos ocasiona el mioma necesitan un tratamiento médico que nos produzca un estado similar a la menopausia, es ya señal de que necesitamos tratamientos más contundentes que los medicamentos.

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La mayoría de los miomas no necesitan tratamiento, algunos precisan medicamentos y unos pocos tratamientos invasivos (cirugía u otros) 

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LOS TRATAMIENTOS MÁS COMPLEJOS (INVASIVOS)

Llegados aquí, los tratamientos varían en función del deseo o no de la mujer de tener familia en el futuro.

Si la mujer no tiene deseo reproductivo, el tratamiento de raíz del problema es extirpar el útero o histerectomía. En cambio, si desea ser madre, haremos todo lo posible para conservar su útero.

¿POR QUÉ LA EXTIRPACIÓN DEL ÚTERO ES UN BUEN TRATAMIENTO?

Recuerda que el mioma es una anomalía del músculo uterino y que, mientras haya útero, habrá posibilidad de que aparezcan más miomas. Igualmente, las mujeres que tienen suficientes miomas como para requerir una operación tienen una predisposición personal a producir más. Entonces, la ciencia médica sólo nos permite retirar los miomas existentes, no prevenir que vuelvan a salir. Llegados aquí, extirpar el útero (histerectomía) supone resolver el problema de raíz, algo así como el refrán de “muerto el perro, se acabó la rabia”.

¿QUÉ DEBO SABER SI ME PLANTEO SÓLO EXTIRPAR LOS MIOMAS (MIOMECTOMÍA)?

Al dejar el útero, dejamos músculo uterino y, entonces, en los 10 años posteriores a la extirpación de los miomas existentes (miomectomía), el 50% de las mujeres generarán nuevos miomas, aunque sólo el 20% de las mismas necesitarán una nueva cirugía.

Además, las miomectomías sangran más que las histerectomías, sobre todo si hay que extirpar muchos miomas y/o son grandes, por tanto, en el 1% de los casos puede ser necesaria una histerectomía para cohibir la hemorragia, lo que anula por completo la posibilidad de ser madre, a no ser que se recurra a un útero de alquiler (subrogación uterina), opción que no es legal en España.

Como consecuencia de lo anterior, la recuperación postoperatoria puede ser peor que en la histerectomía y, si se extirparon muchos miomas y/o se abrió la cavidad uterina durante la cirugía, es aconsejable un parto por cesárea.

¿QUÉ OPCIONES TENGO?

Si tienes deseo reproductivo, lo mejor es actuar sobre los miomas mediante la cirugía (miomectomía).

No recomendamos medicamentos que produzcan una menopausia transitoria, pues al dejarlos, los miomas vuelven a crecer y ya sabemos que tanto la reproducción natural como la asistida precisan del uso de hormonas que van a propiciar su reaparición.

Si tienes síntomas y los miomas son submucosos, lo mejor es hacer una histeroscopia. Si quieres aumentar tus posibilidades de quedarte embarazada, se puede hacer una histeroscopia de entrada, aunque también se puede esperar un tiempo razonable y ver qué ocurre. Aquí, me veis a mí realizando una de estas intervenciones.

Cuando los miomas no son accesibles por histeroscopia (intramurales y subserosos), optamos por la cirugía que puede ser laparoscópica o abierta (convencional). Si hay muchos miomas y/o el útero es muy grande nos decantamos por la cirugía abierta, en cambio, si hay pocos miomas y el útero no es muy grande, os lo hacemos por laparoscopia.

Debéis saber que las heridas uterinas curan mejor después de laparotomía que de laparoscopia.

Hay otros tratamientos invasivos que no precisan hacer incisiones, como la embolización de las arterias uterinas o los ultrasonidos dirigidos que no os recomendamos de primera línea, pues falta información sobre su seguridad durante el embarazo, sobre todo del primer tratamiento.

Si no tienes deseo reproductivo, te ofreceremos:

1. La extirpación del útero (histerectomía) y de trompas, generalmente con conservación de ovarios para que la menopausia se inicie a la edad habitual. Muchas veces la podemos hacer mediante vía vaginal, acompañada de unas pequeñas incisiones abdominales (laparoscopia) o sin ellas (vNOTES). En cualquier caso, se necesitan uno o más días de ingreso y las pacientes están completamente restablecidas en 4-6 semanas. Si el útero miomatoso fuera muy grande, aumentan las posibilidades de ofreceros una laparotomía, tal y como lo veis en la imagen que sigue.
2. La extirpación de los miomas por histeroscopia acompañados de una ablación endometrial: eliminamos los miomas submucosos y reducimos el endometrio mediante extirpación y/o fulguración, medidas que reducen de forma importante el sangrado. Es un procedimiento sin ingreso, de recuperación rápida.
3. La radiofrecuencia o punción del centro del mioma y posterior calentamiento dirigido, lo cual reduce su diámetro. También es un procedimiento ambulatorio. Los miomas deben tener menos de 6-8 cm de diámetro y no se pueden tratar más de dos por sesión.
4. Los ultrasonidos dirigidos por ecografía o resonancia: al enfocar la energía de los ultrasonidos a un pequeño volumen de tejido se destruyen por calor. No sirve en los miomas susceptibles de histeroscopia, que estén muy calcificados o cerca de los intestinos o de lavejiga. Si hay 4 miomas o más o su tamaño es de 10 cm o superior, puede no ser suficientes. Al igual que con el anterior, la mujer está muy recuperada en pocos días.
5. La embolización de las arterias uterinas: es la obstrucción del riesgo sanguíneo en las arterias que nutren el útero, mediante unas partículas muy pequeñas, con la consiguiente disminución, por falta de riego, de los miomas. Se alcanzan los miomas después de puncionar la arteria femoral e introducir por ella un catéter. Tras el procedimiento, los miomas se encogen hasta un tercio o la mitad de su diámetro. Los primeros días postprocedimiento son dolorosos y conviene quedar en el hospital. A las 2-3 semanas, la mayoría de las mujeres están muy recuperadas. Hay que saber que el 10% de mujeres entran en menopausia después del procedimiento. No se deben utilizar en miomas con tallo fino, ni en mujeres postmenopáusicas.

NO ME QUIERO OPERAR DE NINGUNA MANERA, ¿QUÉ HAGO?

Son pocas las mujeres que tienen contraindicaciones para la cirugía, esto es, enfermedades previas o múltiples operaciones. Otras pacientes, sin embargo, tienen terror al quirófano o desean reducir al máximo las posibilidades de transfundirse.

En estos casos, disponemos, como ya hemos dicho, de la embolización de las arterias uterinas, de los ultrasonidos dirigidos por imagen y de la radiofrecuencia.

Si te haces una embolización, te recomendaremos que renuncies a un embarazo en el futuro, pues parece que los riesgos de prematuridad, aborto, cesárea y sangrado postparto son altos. En cambio, si te sometes a ultrasonidos dirigidos o a radiofrecuencia el embarazo se permite.

En cualquier caso, si los miomas asoman a la cavidad (submucosos) la mejor opción es la histeroscopia que es una técnica ambulatoria con pocos riesgos en casos bien seleccionados.

FUENTES DE LA INFORMACIÓN:

• Royal College of Obstetrician & Gynaecologists. Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation (UAE) in the management of fibroids. [acceso 24-6-24]. Disponible en: https://www.rcog.org.uk/media/gw3f4wzc/23-12-2013_rcog_rcr_uae.pdf
• Santalla-Hernández A, Naveiro-Fuentes M, Benito-Villena R, Villegas-Alcazar J, López-Criado MS, Lara-Serrano A, Parra JF, Alcázar JL, Pelayo-Delgado I. Complications of transvaginal radiofrequency ablation of fibroids: A 5-year experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023 Oct 10;20:100244.
• Stewart EA. Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). A: Uptodate. [acceso 24-6-24]. Disponible en: http://www.uptodate.com.