Autora: Dra. MJ Gibert.
Fecha de actualización: 14/8/23.
Fechas de versiones previas: 15/9/13, 26/4/15.

El dispositivo intrauterino (DIU), junto al implante subdérmico, son unos métodos anticonceptivos muy efectivos, duraderos, cómodos, económicos y, además, reversibles, esto es, una vez retirados, la fertilidad se recupera casi de inmediato.

De hecho, suelo explicar a mis pacientes que, si todas las mujeres sexualmente activas utilizaran uno de estos dos métodos, la interrupción voluntaria del embarazo sería algo excepcional o muy infrecuente.

Lamentablemente, sólo el 7% de las mujeres españolas usan el DIU, cifra que va aumentando progresivamente.

En cambio, hay unas 150 millones de usuarias en todo el mundo, la gran mayoría de las cuales son chinas, vietnamitas o coreanas del sur.

La baja cantidad de usuarias españolas puede atribuirse a que los ginecólogos no os hemos sabido transmitir ni las bondades de este método, ni sus escasas contraindicaciones.

A pesar de sus ventajas y gran efectividad, los dispositivos intrauterinos se usan poco

En cuanto a las usuarias potenciales, comentar que temen llevar un “cuerpo extraño”, el cambio de sus menstruaciones y las posibles molestias asociadas a la inserción y a la retirada.

En los párrafos siguientes, intentaremos despejar las dudas más frecuentes con respecto a este método:

TIPOS DE DISPOSITIVOS A LA VENTA Y PRECIO

Los DIUs más usados tienen forma de ancla invertida y de letra T, tienen un armazón de polietileno (plástico) y contienen bario (sustancia que permite localizarlos mediante radiografía). Los que se dispensan en España contienen, además, cobre o la hormona levonorgestrel, aditivos que aumentan su eficacia anticonceptiva.

En cuanto a los de cobre, los que contienen más de 380 mm² de este metal son más efectivos, motivo por el cual los de menor carga de cobre deberían abandonarse. Hay muchas marcas que ofrecen variación de formas y medidas. Aun con todo, en nuestro entorno se utilizan sobre todo los de forma de áncora. En la fotografía adjunta, veréis los más frecuentes.

En cuanto a los hormonales, disponemos de uno de mayor tamaño y carga hormonal, de 8 años de duración (Mirena®) o de 6 años (Levosert®). Los más pequeños también son dos, son un poco más finos, contienen menos hormona y tienen una duración de 3 años de duración (Jaydess®) o 5 años (Kyleena®). En la ilustración adjunta, podéis comprobar las diferencias de medida. Aunque el Levosert® no está representado, su tamaño es el mismo que el del Mirena®, però su cánula introductora es un poco más gruesa y difícil de manejar que la del Mirena®.

El precio de venta es variable y superior para los hormonales, pero si dividimos su coste entre su duración, veremos que son mucho más económicos que otros métodos de uso más habitual como los preservativos o las píldoras. Por suerte, cada mujer, según sus posibilidades y deseos, puede optar por insertárselo en los sectores sanitarios público o privado. La tendencia actual en el sector público es a insertarlo sin coste adicional.

¿CÓMO ACTÚAN?

Si somos honestos, hay que decir que aún no estamos seguros 100% de cómo funcionan, aun con todo, se apunta a las siguientes posibilidades:

• La presencia del DIU como cuerpo extraño dentro del útero produce cierta irritación (de la misma manera que hay irritación o rojez en los lóbulos de las orejas cuando nos retiramos los pendientes), fenómeno que aumenta la presencia de células inflamatorias o macrófagos que dañan a los espermatozoides.
• El cobre de los dispositivos se libera paulatinamente, lo cual intoxica a los espermatozoides y les impide la fecundación del óvulo. Tanto es así que, a más cobre presente en el dispositivo, más eficaz es el método.
• Los DIUs hormonales impregnan de forma muy efectiva la capa del útero más próxima a ellos (el endometrio) y la hacen hostil a la migración de los espermatozoides. Además, el moco del cuello uterino se torna espeso, lo que lo hace impenetrable.

La importancia de los mecanismos descritos durante la etapa previa a la concepción hace poco probable que actúen sobre el embrión, aunque hay que reconocer que la inflamación, la presencia de cobre y el endometrio excesivamente impregnado de hormona también podrían impedir la implantación del embrión dentro del útero.

¿QUÉ EFICACIA TIENEN?

Entre 1.000 usuarias sexualmente activas durante un año, sólo 8 usuarias de DIU de cobre y 2 de DIU hormonal tendrán un embarazo no deseado, por lo tanto, son tan o más eficaces que una ligadura de trompas o una vasectomía, con la importante diferencia que los dispositivos se pueden retirar cuando la mujer quiera con el retorno consiguiente casi inmediato de su fertilidad natural.

Los DIUs son tan eficaces como la vasectomía o la ligadura de trompas pero, a diferencia de ellos, son reversibles

El riesgo de embarazo no deseado baja con el uso continuado del método. La palpación mensual de los hilos por parte de la mujer es relevante, sobre todo para las usuarias de los dispositivos de cobre, puesto que asegurar que el DIU no se haya desplazado aumenta también la eficacia del método.

¿SE NOTA EL DIU?

En absoluto. No se debe notar, de la misma forma que no se nota ni llevar unos pendientes, ni un implante dental. Las únicas señales de la presencia del DIU son el cambio de las menstruaciones y no quedarse embarazada.

¿CUÁNTO DURA EL DIU? ¿QUÉ OCURRE SI NO ME LO RETIRO CUANDO HAYA TRANSCURRIDO EL PLAZO RECOMENDADO POR EL FABRICANTE?

Los DIUs de cobre que se suelen comercializar en España tienen 5 años de efectividad, según los fabricantes. Sin embargo, los dispositivos en forma de T y 380 mm² de cobre se pueden llevar hasta 10-12 años seguidos.

En cuanto a los DIUs hormonales, los hay que duran 3, 5, 6 y 8 años, tal y como hemos explicado antes.

Otra cuestión es retirárselo por el mero hecho de que el dispositivo “ha caducado” y que la mujer pase a usar una alternativa anticonceptiva menos eficaz. Piensa que la caducidad del método viene determinada por el consumo del cobre o de la progesterona, pero el polietileno (plástico) es un producto poco destructible, y conviene recordar que los primeros dispositivos eran sólo de plástico (los llamados DIUS “inertes”). La ausencia de hormona o de cobre les restaba eficacia, pero, aun así, eran más efectivos que los métodos naturales, la marcha atrás, el espermicida solo o el preservativo. Entonces, es mejor no retirarse los DIUs, incluso caducados, que extraerlos y no utilizar ningún método o utilizar alguno qu sea poco efectivo.

Otro condicionante es la edad, de hecho si se inserta a partir de los 40 años, se puede mantener tranquilamente hasta la menopausia. Se retirará a partir del año de la menopausia si ésta tiene lugar después de los 50 años y a partir de los dos años si ocurre antes.

Los DIUs no se han de cambiar si se insertan después de los 40 años y a las más jóvenes les suele bastar con un recambio cada 3-12 años según el modelo

¿ERES UNA BUENA CANDIDATA AL DIU?

Si cumples uno o más de los siguientes requisitos, el dispositivo puede ser tu método:

• Deseas uno de los métodos anticonceptivos más efectivos del mercado, pues un embarazo no deseado supondría un contratiempo importante e, incluso, tener que someterse a una interrupción voluntaria de embarazo.
• Quieres postergar un embarazo durante un año o más.
• Aunque crees que ya no tendrás más hijos, quieres tener la posibilidad de volver a ser madre si hubiera un cambio de sus circunstancias actuales.
• No desea usar estrógenos o hay contraindicación para su uso (riesgo de angina de pecho o infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso o embolia pulmonar, mayor de 34 años y fumadora de 14 o más cigarrillos diarios, hipertensa, diabética con agregación de factores de riesgo, etc.).
• No quieres un método hormonal, y el DIU de cobre no tiene hormonas.

Si eres una mujer adolescente, sin hijos ni embarazos previos, si has tenido un embarazo ectópico o una enfermedad inflamatoria pélvica también puedes usar el DIU. Si ha tenido un coito de riesgo lo puede usar en lugar de la “píldora del día después”. Asimismo, es una muy buena alternativa para después de los partos y los abortos.

No hace falta haber tenido hijos para ponerse un DIU

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones al DIU son mínimas, y pueden ser para todos los DIUs o sólo para los de cobre o los hormonales:

• Para todos los DIUs: cavidad uterina de forma anormal (es una situación muy poco frecuente y que será valorada por el ginecólogo en la consulta, tras realizarte un tacto vaginal y, eventualmente, una ecografía), infección uterina actual (habría que esperar 3 meses después de su resolución), enfermedad trofoblástica reciente y miomas que distorsionen la cavidad uterina.
• Para los DIUs de cobre: alergia al cobre (es una contraindicación relativa, pues el cobre liberado por el dispositivo es inferior al consumido en una dieta normal, sin embargo, en estos casos parece más razonable el uso del DIU hormonal), reglas abundantes y/o dolorosas (también es una contraindicación relativa, pero es una indicación de DIU hormonal, puesto que la calidad de las reglas mejora espectacularmente con el de hormonas).
• Para los DIUs hormonales: trombosis venosa o embolia pulmonar recientes, un tumor en el hígado (adenoma hepático y carcinoma) o una cirrosis grave, si sufrimos o hemos sufrido cáncer de mama, o si, mientras lo usamos, tenemos una angina de pecho o un infarto de miocardio. De cualquier modo, estas contraindicaciones probablemente se verán reducidas en años venideros, pues son una extrapolación de la experiencia de uso de otros derivados de progesterona a dosis muy superiores.

¿DIU DE COBRE O HORMONAL?

Muchas mujeres pueden usar cualquiera de ellos, sin embargo, las siguientes consideraciones te pueden ayudar a decantarte por uno o por otro:

DE COBRE:

• Si no quieres hormonas.
• Si quieres tener la regla todos los meses.

HORMONAL:

• Si quieres tener menos molestias o dolor con la regla.
• Si quieres reducir tu cantidad de regla.
• Si tienes anemia o problemas de coagulación.
• Si consideras que tener muy poca regla o no tenerla es una ventaja.
• Si no tienes prejuicios para usar hormonas, aunque este DIU es el método hormonal que las usa en menor cantidad. De hecho, se limita a acercar la hormona donde se necesita, que es dentro del útero. Ello supone que la progesterona que pasa a nuestra sangre desde el útero es muy poca, por tanto, es raro que notemos los efectos frecuentemente atribuidos a las píldoras anticonceptivas. De hecho, si comparamos la concentración de hormona presente en sangre en las portadoras del DIU con la de las usuarias de otros métodos, se comprueba que es la mitad que en las portadoras del implante y sólo una décima parte que en las usuarias de la minipíldora de progesterona (Cerazet® o Desopop®).

La cantidad de regla aumenta con el DIU de cobre y disminuye con el DIU hormonal

¿PODRÉ TENER HIJOS AL RETIRARME EL DIU?

El DIU no modifica nuestras posibilidades naturales de concebir una vez retirado, ni aumenta el riesgo de tener un embarazo extrauterino o ectópico con respecto a otros métodos, si bien es verdad que, de entre los pocos embarazos que hay con un DIU puesto, la proporción de embarazos ectópicos es muy superior a la que tiene lugar con el embarazo sin anticonceptivos.

Puedes solicitar la retirada del DIU tan pronto como desees un embarazo, pues el retorno de la fertilidad natural es prácticamente inmediato.

¿PROTEGEN LOS DIUS CONTRA EL CONTAGIO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL?

No. Si deseas protegerte, debes usar también el preservativo y abstenerte de tener relaciones sexuales con hombres promiscuos.

Visto que el preservativo es un método muy poco eficaz para prevenir el embarazo, si su pareja no es estable, la mejor opción es usar el “doble método”, por ejemplo, el preservativo y el DIU.

INDICACIONES NO ANTICONCEPTIVAS DEL DIU

En ciertas ocasiones, recomendamos la inserción de un dispositivo hormonal a pacientes que no lo necesitan con finalidad anticonceptiva (mujeres sin pareja masculina o con ligadura de trompas o pareja vasectomizada), a saber:

• Enfermedades del endometrio: es útil en el tratamiento de las hiperplasias endometriales y cómodo, pues es una alternativa al tratamiento clásico de este problema, que es la progesterona en pastillas o inyectada.
• Endometriosis: alivia el dolor asociado a esta enfermedad y protege de la recaída después de la cirugía de ésta .
• Enfermedad inflamatoria pélvica: el aumento de espesor del moco cervical impide que los microbios pasen de la vagina al útero y lo infecten
• Miomas uterinos: algunos se asocian a un sangrado menstrual excesivo, lo que puede ser contrarrestado eficazmente por el DIU hormonal.

OTROS BENEFICIOS DEL DIU

Aparte de lo que ya os hemos contado, todos los DIUs reducen el riesgo de padecer un cáncer de cuello uterino, de endometrio y de ovario, protección que se extiende durante años después de haberlo retirado.

Los DIUs no sólo sirven como anticonceptivos sino que también tienen otros beneficios

CAUSAS DE ABANDONO DEL MÉTODO

Diferentes estudios documentan porqué algunas mujeres dejan estos métodos y se deciden por otros.

En cuanto al DIU de cobre, las causas más frecuentes son las reglas abundantes y el dolor menstrual, problemas que se van reduciendo progresivamente durante el primer año de uso.

Con respecto al hormonal, los motivos son sobre todo el sangrado escaso ocasional y la falta de regla.

Si usas el Mirena®, durante los primeros meses, tendrás un sangrado escaso diario, que poco a poco irá desapareciendo. Tus reglas irán disminuyendo en cantidad y acabarás teniendo bastante menos regla que la que tenías, sin embargo, si tus reglas eran bastante abundantes, lo más probable es que la sigas teniendo.

En un estudio tras 2 años de uso del Mirena® se vio que: la mitad no sangraban nunca, 25% tenían una regla poco frecuente y escasa, el 10% tenían un manchado esporádico y el 15% restante tenían regla normal.

En cambio, si usas Jaydess®, visto que la dosis de hormona es aún inferior, el porcentaje de mujeres sin regla es menor.

Nuestra experiencia, en cuanto a satisfacción y continuidad del método, es más alta que la publicada en la literatura médica, sobre todo con el DIU hormonal. Ello se atribuye a que damos el tiempo que cada mujer necesita para el proceso de aceptación-inserción-mantenimiento del DIU. Consiste en:

• Conocer los planes reproductivos de la mujer, asesorarla sobre los métodos más adecuados de acuerdo con su historial médico, sus preferencias y la exploración ginecológica.
• Explicarle bien las características de cada método y darle tiempo para que madure su decisión.
• Brindarle acceso para resolver dudas tanto antes como después de la inserción del dispositivo.

En cualquier caso, las causas de abandono relatadas van limitándose espontáneamente con los meses de uso. Si la paciente es usuaria del DIU de cobre, le recetamos hierro para los días de sangrado menstrual y algún calmante antiinflamatorio.

En el caso del DIU hormonal, la mujer debe interiorizar que la regla escasa o nula es una gran ventaja higiénica y además, se sentirá más vigorosa.

En nuestra consulta, las mujeres expresan una satisfacció alta con los DIUs, por tanto, la gran mayoría continúan con el método

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN DISMINUIR LA EFICACIA DEL DIU

En el caso del dispositivo de cobre, no hay interacción entre éste y los medicamentos.

Con referencia a los DIUs hormonales, visto que su mecanismo de acción se ejerce dentro del útero, es poco probable que la variación de la concentración en sangre de levonorgestrel, derivada del uso de ciertos fármacos, interfiera sobre la acción anticonceptiva de estos DIUs.

LA INSERCIÓN

El día de la inserción sólo hay que estar segura de que no estás embarazada, pues no se necesita ninguna preparación.

Si has tenido un aborto o un parto reciente, encontrarás más información sobre los mejores momentos de inserción en nuestra web.

El procedimiento es totalmente soportable, sobre todo si has tenido algún hijo por vía vaginal o algún aborto reciente.

Si una mujer no se ha embarazado nunca o sólo ha parido mediante cesárea, solemos elegir un dispositivo más fino y pequeño, como el Jaydess® o una T de cobre, lo cual facilita sobremanera su introducción.

Las incidencias que puede haber durante la inserción son:

• Mareo: en algunos casos la paciente puede sufrir sensación de desmayo o sudoración, motivo por el cual dejamos a la paciente en reposo obligatorio durante unos minutos tras la inserción. Estos síntomas típicamente se resuelven antes de abandonar la consulta.
• Perforación uterina: es excepcional, sobre todo en manos expertas. Las mayores posibilidades son para las mujeres que han parido hace muy poco, las que dan pecho o las que tienen un útero muy estrecho y fibroso. Los síntomas que podrían indicar esta eventualidad son:
  • Dolor pélvico intenso y que no responde a los antiinflamatorios.
  • Sangrado vaginal abundante (si se le ha insertado mientras no tenía la regla).

A causa del efecto tóxico del cobre sobre el semen, el DIU de cobre es efectivo inmediatamente tras su inserción, mientras que el hormonal tarda 7 días, plazo que no hay que respetar si se inserta durante los 7 primeros días de la regla. Algunos ginecólogos recomendamos el uso de preservativo o evitar los tampones en los primeros días postinserción, pero estos consejos no tienen una base científica sólida que los respalde.

La mujer debe ser recitada entre uno y los tres meses después de la inserción, momento en el que valoramos la presencia del DIU en el lugar adecuado y los eventuales cambios de las reglas que pudiera haber.

Los controles posteriores se pueden hacer coincidir con otras visitas al ginecólogo.

El DIU se puede insertar en cualquier momento del ciclo, siempre que la mujer tenga una certeza razonable de no estar embarazada

LA RETIRADA

La retirada del DIU suele ser más sencilla que la inserción, sobre todo para los DIUs en forma de T. No son pocas las mujeres que deciden insertarse otro DIU en el mismo acto.

Según el método anticonceptivo que decida utilizar, nuestras recomendaciones son:

• Si te retiras el DIU y te pones otro a la vez: no hace falta que uses precauciones anticonceptivas adicionales.
• Si te retiras el DIU y pasas a utilizar pastillas anticonceptivas o preservativo:
  • Si se retira durante los primeros 7 días de la regla: no debes tomar otras precauciones.
  • Si se retira fuera de los primeros 7 días de la regla: debes usar preservativo o iniciar los anticonceptivos 7 días antes del día de la retirada. Si no lo hubieras hecho, te recomendamos que tome la “píldora del día después” el día de la retirada del DIU.

¿TENGO QUE RETIRARME EL DIU SI YA NO TENGO PAREJA?

No necesariamente.

Si eres portadora de un DIU hormonal, habrás notado que tiene unas reglas menos abundantes de lo habitual o escasas e indoloras. Este efecto por sí solo justifica mantener el dispositivo, independientemente de que tengamos relaciones sexuales o no, pues facilita el cumplimiento de nuestras obligaciones laborales y familiares.

Las reglas con el DIU hormonal son tan buenas que, aunque las portadoras rompan con su pareja, suelen continuar con el DIU

COMPLICACIONES

• Desplazamiento del DIU: puede ocurrir que el dispositivo esté a punto de salir del útero o que se expulse totalmente. Ello ocurre sobre todo durante el primer año y es bastante más frecuente con el DIU de cobre que con el de progesterona, pues las reglas más abundantes de los primeros ejercen un efecto “manguera” que fomenta su desplazamiento. Una buena medida para detectar cuanto antes esta eventualidad es que la mujer se palpe cada mes los hilos del DIU mediante la introducción de un dedo en la vagina.
• Enfermedad inflamatoria pélvica: ocurre en menos del 1% de las pacientes y sólo se puede atribuir al DIU aquélla que debuta en el primer mes después de la inserción, entonces, las infecciones detectadas después de este intervalo se suelen haber contagiado por vía sexual, que puede ocurrir de forma indistinta en portadoras y no portadoras de DIU. El uso de antibióticos suele ser suficiente.
• Dolor menstrual: puede aparecer o aumentar, sobre todo en mujeres que nunca han parido por vía vaginal y en usuarias del DIU de cobre. Se suele mitigar con el uso de antiinflamatorios habituales.
• Embarazo: es muy poco frecuente, ya que es de los métodos más efectivos del mercado. Si se confirmara, procederíamos a retirar el DIU si los hilos son visibles y estimáramos que la retirada supone poco riesgo para la persistencia del embarazo.

Debes consultar con tu ginecólogo si nota dolor o calambres en la pelvis, si el sangrado menstrual que tienes al medio año de la inserción del DIU cambia bruscamente, pasando a tener reglas mucho más abundantes o ausentes, o si tiene fiebre que no pueda ser atribuida a otros procesos como diarrea, catarro, etc.

EN RESUMEN

El DIU de cobre es un método muy efectivo, pero tiene los inconvenientes de causar reglas más abundantes y dolorosas. Lo mejor que tiene es su precio y su duración, pero si tienes reglas copiosas o molestas, y te puedes permitir el sobrecoste, te recomiendo que utilices un DIU hormonal.

El DIU hormonal supone una pequeña revolución anticonceptiva para las mujeres, pues la gran mayoría tiene unas reglas maravillosas, escasas o nulas e indoloras, efecto que es particularmente importante cuando tenemos niños pequeños, estamos muy ocupadas o nos acercamos a la quinta década de nuestra vida, momento en que muchas de nosotras empezamos a tener reglas más abundantes, a destiempo e incluso dolorosas. Las jóvenes suelen elegir los DIUs hormonales más finos, tanto por su facilidad de inserción, como para no estar pendientes de tomarse una pastilla todos los días o de cambiarse un parche o un anillo.

Algunas pacientes relatan que sus madres o conocidas más mayores tuvieron algún problema con los DIUs, generalmente sangrados muy abundantes o expulsiones. Todos estos relatos provienen de los años en los que sólo disponíamos los DIUs de cobre, pues con los hormonales es todo lo contrario.

GLOSARIO:

• Endometrio: revestimiento del interior del útero que se recambia periódicamente por medio de la menstruación y que acoge al concebido, proporcionándole oxígeno y alimento.
• Embarazo ectópico o extrauterino: es el que tiene lugar cuando el concebido se desarrolla fuera del lugar que le es propio, esto es, dentro del útero. Al no estar preparadas otras partes del organismo para albergar un concebido en crecimiento, hay un gran riesgo de que en algún momento se produzca una hemorragia interna severa. Estos embarazos no suelen culminar en el nacimiento de un feto viable. (link)
• Endometriosis: enfermedad en la que el endometrio crece fuera de su ubicación habitual, dentro del útero. Se suele localizar en los ovarios, entre el útero y el recto o en la vejiga urinaria. Se suele asociar a dolor pélvico, sangrado abundante y esterilidad.
• Enfermedad inflamatoria pélvica: infección de los genitales internos (útero, trompas y ovarios) que sobre todo es causada por gérmenes de transmisión sexual.
• Hiperplasia endometrial: crecimiento excesivo del endometrio que se asocia a sangrado vaginal abundante y, eventualmente, puede degenerar en cáncer de endometrio.
• Miomas: tumores benignos, también constituidos por músculo uterino, que pueden causar en algunos casos sangrados menstruales muy abundantes (link).

FUENTES DE LA INFORMACIÓN:

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• Benshushan A, Paltiel O, Rojansky N, Brzezinski A, Laufer N. IUD use and the risk of endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Nov 15;105(2):166-9.
• Buhling KJ, Zite NB, Lotke P, Black K; INTRA Writing Group. Worldwide use of intrauterine contraception: a review. Contraception. 2014 Mar;89(3):162-73.
• Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017 Nov;130(5):e251-e269.
• Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, Whiteman MK. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(4):1-66.
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• World Health Organization Department of Sexual and Reproductive Health and Research (WHO/SRH) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge SUCCESS. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2022 update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO; 2022. [acceso 7-7-23]. Disponible en: https://fphandbook.org/sites/default/files/WHO-JHU-FPHandbook-2022Ed-v221114b.pdf