Autora: Dra. MJ Gibert.
Data d’actualització: 14/8/23.
Dates de versions prèvies: 15/9/13, 26/4/15.

El dispositiu intrauterí (DIU), juntament amb l’implant subdèrmic, són uns mètodes anticonceptius molt efectius, duradors, còmodes, econòmics i, a més, reversibles, és a dir, un cop retirats, la fertilitat es recupera quasi immediatament.

De fet, solc explicar a les meves pacients que, si totes les dones sexualment actives fessin servir un d’aquests dos mètodes, la interrupció voluntària de l’embaràs seria quelcom excepcional.

Malauradament, només el 7% de les dones espanyoles usen el DIU, xifra que va augmentant progressivament. En canvi, arreu del món, hi ha 150 milions d’usuàries, la gran majoria de les quals són xineses, vietnamites i coreanes del sud.

La baixa quantitat d’usuàries espanyoles pot atribuir-se al fet que els ginecòlegs no us hem sabut transmetre ni les bondats d’aquest mètode, ni les seves escasses contraindicacions.

Malgrat els seus avantatges i gran efectivitat, els dispositius intrauterins són poc utilitzats

Pel que fa a les usuàries potencials, comentar que temen portar un “cos estrany”, el canvi de les seves menstruacions i les possibles molèsties associades a les seves inserció i retirada.

En els paràgrafs següents, intentarem aclarir els dubtes relatius a aquest mètode plantejats més sovint:

TIPUS DE DISPOSITIUS A LA VENDA I PREU

Els DIUs més utilitzats tenen forma d’àncora invertida i de lletra T, tenen una carcassa de polietilè (plàstic) i contenen bari (substància que permet localitzar-los mitjançant radiografia). Els que es dispensen a Espanya contenen, a més, coure o l’hormona levonorgestrel, additius que augmenten la seva eficàcia anticonceptiva.

Pel que fa als de coure, els que contenen més de 380 mm² d’aquest metall són més efectius, motiu pel qual els de menor càrrega de coure haurien d’abandonar-se.  Hi ha moltes marques que ofereixen variació de formes i mides. Malgrat tot, al nostre entorn s’utilitzen sobretot els de forma d’àncora. En la fotografia adjunta, veureu les formes més habituals.

Quant als hormonals, disposam de dos grups de mides. Els de més grandària i càrrega hormonal, tenen una durada de 8 anys (Mirena®) o de 6 anys (Levosert®). Els més petits també són dos, són una mica més fins, contenen menys hormona i tenen 3 anys de durada (Jaydess®) o 5 anys (Kyleena®). A la il·lustració adjunta, podeu veure les diferències de mida. Encara que el Levosert® no hi està representat, la seva grandària és la mateixa que el del Mirena®, però la seva cànula introductora és una mica més gruixada i difícil de manejar que la del Mirena®.

El preu de venda és variable i superior per als hormonals, però si dividim el seu cost entre la seva durada, veurem que són molt més econòmics que altres mètodes d’ús més habitual com els preservatius o les píndoles anticonceptives. Per sort, cada dona, segons les possibilitats econòmiques i desitjos de cadascuna, pot optar per inserir-s’ho als sectors sanitaris públic o privat. La tendència actual del sector públic és a inserir-lo sense cost addicional.

COM ACTUEN?

Si som honestos, cal dir que encara no estam segurs 100% de com funcionen, encara que s’apunta a les següents possibilitats:

• La presència del DIU com a cos estrany dins de l’úter produeix certa irritació (de la mateixa manera que hi ha irritació o vermellor en els lòbuls de les orelles quan ens retiram les arracades), fenomen que augmenta la presència de cèl·lules inflamatòries o macròfags que fan malbé els espermatozoides.
• El coure dels dispositius s’allibera gradualment, la qual cosa intoxica als espermatozoides i els impedeix la fecundació de l’òvul. Tant és així que, a més coure present en el dispositiu, més eficaç és el mètode.
• Els DIU hormonals impregnen de manera molt efectiva la capa de l’úter més pròxima a ells (l’endometri) i la fan hostil a la migració dels espermatozoides. A més, el moc del coll uterí es torna espès, la qual cosa el fa difícilment penetrable.

La importància dels mecanismes descrits durant l’etapa prèvia a la concepció fa poc probable que actuïn sobre l’embrió, encara que cal reconèixer que la inflamació, la presència de coure i l’endometri excessivament impregnat d’hormona també podrien impedir la implantació de l’embrió dins de l’úter.

QUINA EFICÀCIA TENEN?

Entre 1.000 usuàries sexualment actives durant un any, només 8 usuàries de DIU de coure i 2 de DIU hormonal tendran un embaràs no desitjat, per tant, són tant o més eficaços que una lligadura de trompes o una vasectomia, amb la important diferència que els dispositius es poden retirar quan la dona vulgui amb el retorn consegüent quasi immediat de la seva fertilitat natural.

Els DIUs són tan eficaços como la vasectomia o la lligadura de trompes però, a diferència d’ells, són reversibles

El risc d’embaràs no desitjat davalla amb l’ús continuat del mètode. La palpació mensual dels fils per part de la dona és rellevant, sobretot a les usuàries dels dispositius de coure, ja que assegurar que el DIU no s’hagi mogut augmenta també l’eficàcia del mètode.

ES NOTA EL DIU?

En absolut. No s’ha de notar, de la mateixa manera que no es nota ni portar unes arracades, ni un implant dental. Els únics senyals de la presència del DIU són el canvi de les menstruacions i no quedar-se embarassada.

QUANT DURA EL DIU? QUÈ PASSA SI NO ME’L TREC UN COP TRANSCORREGUT EL TERMINI RECOMANAT PEL FABRICANT?

Els DIUs de coure que se solen comercialitzar a Espanya tenen 5 anys d’efectivitat, segons els fabricants. Amb tot, els dispositius amb forma de T i 380 mm² de coure es poden portar fins a 10-12 anys seguits.

Quant als DIUs hormonals, n’hi ha que duren 3, 5, 6 i 8 anys, com hem explicat més a dalt.

Una altra qüestió és retirar-se’l pel sol fet que el dispositiu “ha caducat” i que la dona passi a utilitzar una alternativa contraceptiva menys eficaç. Pensa que la caducitat del mètode ve determinada pel consum del coure o de la progesterona, però el polietilè (plàstic) és un producte poc destructible, i cal recordar que els primers dispositius portaven només plàstic (els anomenats DIUs “inerts”). L’absència d’hormona o de coure els restava eficàcia, però, així i tot, eren més efectius que els mètodes naturals, la marxa enrere, l’espermicida sol o el preservatiu. Per tant, és millor no retirar-se els DIUs, fins i tot caducats, que extreure-se’ls i no utilitzar cap mètode o utilitzar-ne un que sigui poc efectiu.

Un altre condicionant és l’edat, de fet si s’insereix a partir dels 40 anys, es pot mantenir tranquil·lament fins a la menopausa. S’extraurà a partir de l’any de la menopausa si aquesta té lloc després dels 50 anys i a partir dels dos anys si ocorre abans.

Els DIUs no s’han de canviar si s’insereixen després dels 40 anys i a les més joves els sol bastar amb un recanvi cada 3-12 anys segons el model

ETS UNA BONA CANDIDATA AL DIU?

Si compleixes un o més dels següents requisits, el dispositiu pot ser el teu mètode:

• Desitges un dels mètodes anticonceptius més efectius del mercat, ja que un embaràs no desitjat suposaria un contratemps important i, fins i tot, haver-te de sotmetre a una interrupció voluntària d’embaràs.
• Vols postergar un embaràs durant un any o més.
• Encara que creus que no tendràs ja més fills, vols tenir la possibilitat de tornar a ser mare si hi hagués un canvi de les teves circumstàncies actuals.
• No vols utilitzar estrògens o hi ha contraindicació per al seu ús (risc d’angina de pit o infart de miocardi, accident cerebrovascular, tromboembolisme venós o embòlia pulmonar, major de 34 anys i fumadora de 14 o més cigarrets diaris, hipertensa, diabètica amb agregació de factors de risc, etc.).
• No desitges un mètode hormonal, i el DIU de coure no té hormones.

Si ets una dona adolescent, sense fills ni embarassos previs, si has tengut un embaràs ectòpic o una malaltia inflamatòria pelviana també pots usar el DIU. Si has tengut un coit de risc el pots usar en lloc de la “píndola de l’endemà”. Així mateix, és una molt bona alternativa per a després dels parts i els avortaments.

No fa falta haver tengut fills per posar-se un DIU

CONTRAINDICACIONS

Les contraindicacions del DIU són mínimes, i poden ser per a tots els DIUs o només per als de coure o els hormonals:

• Per a tots els DIUs: cavitat uterina de forma anormal (és una situació molt poc freqüent i que serà valorada pel ginecòleg a la consulta, després de realitzar-te un tacte vaginal i, eventualment, una ecografia), infecció uterina actual (caldria esperar 3 mesos després de la seva resolució), malaltia trofoblàstica recent i miomes que distorsionin la cavitat uterina.
• Per als DIU de coure: al·lèrgia al coure (és una contraindicació relativa, ja que el coure alliberat pel dispositiu és inferior al consumit en una dieta normal, però, en aquests casos sembla més raonable l’ús del DIU hormonal), regles abundants i/o doloroses (també és una contraindicació relativa, encara que el DIU hormonal és molt millor en aquests casos, atès que la qualitat de les regles millora espectacularment amb les hormones).
• Per als DIU hormonals: un tumor al fetge (adenoma hepàtic i carcinoma) o una cirrosi greu, si patim o hem patit càncer de mama, o si, mentre el feim servir, tenim una angina de pit o un infart de miocardi. De qualsevol manera, aquestes contraindicacions probablement es veuran reduïdes en anys futurs, ja que són una extrapolació de l’experiència d’ús d’altres derivats de la progesterona a dosis molt superiors.

DIU DE COURE O HORMONAL?

Moltes dones poden usar qualsevol d’ells, però les següents consideracions et poden ajudar a decantar-se per un o per un altre:

DE COURE:

• Si no vols hormones de cap manera.
• Si vols tenir la regla tots els mesos.
• Si no et representa gran problema tenir les regles un poc més abundants, molestes o, fins i tot, sagnar entre regles.

HORMONAL:

• Si vols tenir menys molèsties o dolor amb la regla.
• Si vols reduir la teva quantitat de regla.
• Si tens anèmia o problemes de coagulació.
• Si consideres que tenir molt poca regla o no tenir-la és un avantatge.
• Si no tens prejudicis per utilitzar hormones, encara que aquest DIU és el mètode hormonal que les usa en menor quantitat. De fet, es limita a apropar l’hormona on es necessita, que és dins de l’úter. Això suposa que la progesterona que passa a la nostra sang des de l’úter és molt poca, per tant, és rar que notem els efectes freqüentment atribuïts a les píndoles anticonceptives. De fet, si comparem la concentració d’hormona present en sang en les portadores del DIU amb la de les usuàries d’altres mètodes, es comprova que és la meitat que en les portadores de l’implant i només una desena part que en les usuàries de la minipíndola de progesterona (Cerazet® o Desopop®).

La quantitat de regla augmenta amb el DIU de coure i davalla amb el DIU hormonal

PODRÉ TENIR FILLS EN RETIRAR-ME EL DIU?

El DIU no fa variar les nostres possibilitats naturals de concebre un cop retirat ni augmenta el risc de tenir un embaràs extrauterí o ectòpic amb respecte a altres mètodes, si bé és vera que, d’entre els pocs embarassos que hi ha amb el DIU posat, la proporció d’embarassos ectòpics és molt superior a la que té lloc amb l’embaràs sense anticonceptius.

Pots sol·licitar la retirada del DIU tan aviat com desitgis un embaràs, doncs el retorn de la fertilitat natural és pràcticament immediat.

PROTEGEIXEN ELS DIUS DEL CONTAGI DE LES MALALTIES DE TRANSMISSIÓ SEXUAL?

No. Si vols protegir-te, has d’usar també el preservatiu i valorar abstenir-te de tenir relacions sexuals amb homes promiscus.

Vist que el preservatiu és un mètode molt poc eficaç per prevenir l’embaràs, si la teva parella no és estable, la millor opció és utilitzar el “doble mètode”, per exemple, el preservatiu i el DIU.

INDICACIONS NO ANTICONCEPTIVES DEL DIU

En certes ocasions, recomanam la inserció d’un dispositiu hormonal a pacients que no ho necessiten com a anticonceptiu (dones sense parella masculina o amb lligadura de trompes o parella vasectomizada), a saber:

• Malalties de l’endometri: és útil en el tractament de les hiperplàsies endometrials i còmode, ja que és una alternativa al tractament clàssic d’aquest problema, que és la progesterona en pastilles o injectada.

• Endometriosi: alleuja el dolor associat a aquesta malaltia i protegeix de la recaiguda després d’operar-la.
• Malaltia inflamatòria pelviana: l’espessiment del moc cervical associat als DIUs hormonals dificulta que els microbis passin de la vagina a l’úter i l’infectin.
• Miomes uterins: alguns s’associen a un sagnat menstrual excessiu, el que pot ser contrarestat eficaçment pel DIU hormonal.

ALTRES BENEFICIS DEL DIU

A part del que ja us hem contat, tots els DIUs redueixen el risc de patir un càncer de coll uterí, d’endometri i d’ovari, protecció que s’estén durant anys després d’haver-lo retirat.

Els DIUs no només serveixen com a anticonceptius sinó que també tenen altres beneficis

CAUSES D’ABANDONAMENT DEL MÈTODE

Diferents estudis documenten perquè algunes dones deixen aquests mètodes i es decanten per uns altres.

Pel que fa al DIU de coure, les causes més freqüents són les regles abundants i el dolor menstrual, problemes que es van reduint progressivament durant el primer any d’ús.

Pel que fa a l’hormonal, els motius són sobretot el sagnat escàs ocasional i la falta de regla.

Si utilitzes el Mirena®, durant els primers mesos, tendràs un sagnat escàs diari, que a poc a poc anirà desapareixent. Les teves regles aniran disminuint en quantitat i acabaràs tenint bastant menys regla que la que tenies, però, si les teves regles eren bastant abundants, el més probable és que la continuïs tenint.

En un estudi després de 2 anys d’ús del Mirena® es va veure que: la meitat no sagnaven mai, 25% tenien una regla poc freqüent i escassa, el 10% tenien un tacat esporàdic i el 15% restant tenien regla normal.

En canvi, si fas servir el Jaydess®, vist que la dosi d’hormona és inferior, el percentatge de dones sense regla és menor.

La nostra experiència, quant a satisfacció i continuïtat del mètode, és més alta que la publicada a la literatura mèdica, sobretot amb el DIU hormonal. Això s’atribueix a que donam el temps que cada dona necessita per al procés d’acceptació-inserció-manteniment del DIU. Consisteix en:

• Conèixer els plans reproductius de la dona, assessorar-la sobre els mètodes més adequats d’acord amb el seu historial mèdic, les seves preferències i l’exploració ginecològica.
• Explicar-li bé de les característiques de cada mètode, donar-li temps perquè maduri la seva decisió.
• Brindar-li accés per resoldre dubtes tant abans com després de la inserció del dispositiu.

En qualsevol cas, les causes d’abandonament relatades van limitant-se espontàniament amb els mesos d’ús. Si la pacient és usuària del DIU de coure, li receptam ferro per als dies de sagnat menstrual i algun calmant antiinflamatori.

En el cas del DIU hormonal, la dona ha d’interioritzar que la regla escassa o nul·la és un gran avantatge higiènica i, a més, se sentirà més vigorosa.

A la nostra consulta, les dones expressen una satisfacció alta amb els DIUs, per tant, la gran majoria continuen amb el mètode

MEDICAMENTS QUE PODEN DISMINUIR L’EFICÀCIA DEL DIU

En el cas del dispositiu de coure, no hi ha interacció entre aquest i els medicaments.

Amb referència als DIUs hormonals, vist que el seu mecanisme d’acció s’exerceix dins de l’úter, és poc probable que la variació de la concentració en sang de levonorgestrel, derivada de l’ús de certs fàrmacs, interfereixi sobre l’acció anticonceptiva d’aquests DIUs.

LA INSERCIÓ

El dia de la inserció només cal estar raonablement segura que no estàs embarassada, ja que no es necessita cap preparació prèvia.

Si has tengut un avortament o un part recent, trobaràs més informació sobre els millors moments d’inserció a la nostra web.

El procediment és totalment suportable, sobretot si has tengut algun fill per via vaginal o algun avortament recent.

Si una dona no s’ha embarassat mai o només ha parit mitjançant cesària, solem triar un dispositiu més fi i petit, com el Kyleena®, la qual cosa facilita en gran manera la seva introducció.

Les incidències que pot haver durant la inserció són:

• Mareig: en alguns casos la pacient pot patir sensació de desmai o sudoració, motiu pel qual deixam a la pacient en repòs obligatori durant uns minuts després de la inserció. Aquests símptomes típicament es resolen abans d’abandonar la consulta.
• Perforació uterina: és excepcional, sobretot en mans expertes. Les majors possibilitats són per a les dones que han parit fa molt poc, les que donen pit o les que tenen un úter molt estret i fibrós. Els símptomes que podrien indicar aquesta eventualitat són:

• • Dolor pelvià intens i que no respongui als antiinflamatoris.
  • Sagnat vaginal abundant (si se li ha inserit mentre no tenia la regla).

A causa de l’efecte tòxic del coure sobre el semen, el DIU de coure comença el seu efecte anticonceptiu immediatament després de la seva inserció, mentre que l’hormonal es torba 7 dies, termini que no cal respectar si s’insereix durant els 7 primers dies de la regla.

Alguns ginecòlegs recomanam l’ús de preservatiu o evitar els tampons en els primers dies postinserció, però aquests consells no tenen una base científica sòlida que els recolzi.

La dona ha de ser recitada entre un i tres mesos després de la inserció, moment en què valoram la presència del DIU en el lloc adequat i els eventuals canvis de les regles que pogués haver-hi.

Els controls posteriors es poden fer coincidir amb altres visites al ginecòleg.

El DIU es pot inserir en qualsevol moment del cicle, sempre que la dona tengui una certesa raonable de no estar embarassada

LA RETIRADA

La retirada del DIU sol ser més senzilla que la inserció, sobretot pels DIUs en forma de T. No són poques les dones que decideixen inserir-se un altre DIU en el mateix acte.

Segons el mètode anticonceptiu que decideixis utilitzar, les nostres recomanacions són:

• Si et retires el DIU i te’n poses un altre alhora: no cal que facis servir precaucions anticonceptives addicionals.
• Si et retires el DIU i passes a utilitzar pastilles anticonceptives o preservatiu:
  • Si se retira durant els 7 primers dies de la regla: no has de prendre altres precaucions.
  • Si es treu fora dels primers 7 dies de la regla: fes servir preservatiu o inicia els anticonceptius 7 dies abans del dia de la retirada. Si no ho haguessis fet, et recomanam que prenguis la “píndola de l’endemà” el dia de la retirada del DIU.

M’HE DE RETIRAR EL DIU SI JA NO TENC PARELLA?

No necessàriament.

Si portes un DIU hormonal, hauràs notat que tens unes regles menys abundants del que és habitual o escasses i indolores. Aquest efecte per si sol justifica mantenir el dispositiu, independent de si tenim relacions sexuals o no, ja que facilita el compliment de les nostres obligacions laborals i familiars.

Les regles amb el DIU hormonal són tan bones que, encara que les portadores ho deixin amb la seva parella, solen continuar amb el DIU

COMPLICACIONS

• Desplaçament del DIU: pot passar que el dispositiu estigui a punt de sortir de l’úter o que s’expulsi totalment. Això passa sobretot durant el primer any i és bastant més freqüent amb el DIU de coure que amb el de progesterona, ja que les regles més abundants dels primers exerceixen un efecte “mànega” que fomenta el seu desplaçament. Una bona mesura per detectar com més aviat aquesta eventualitat és que la dona es palpi cada mes els fils del DIU mitjançant la introducció d’un dit a la vagina.
• Malaltia inflamatòria pelviana: ocorre en menys de l’1% de les pacients i només es pot atribuir al DIU la que ocorre primer mes després de la inserció, llavors, les infeccions detectades després d’aquest interval es solen haver contagiat per via sexual, que pot ocórrer de forma indistinta en portadores i no portadores de DIU. L’ús d’antibiòtics sol ser suficient.
• Dolor menstrual: pot aparèixer o augmentar, sobretot en dones que mai han parit per via vaginal i en usuàries del DIU de coure. Se sol mitigar amb antiinflamatoris d’ús habitual.
• Embaràs: és molt poc freqüent, ja que és dels mètodes més efectius del mercat. Si es confirmàs, procediríem a retirar el DIU si els fils fossin visibles i estimàssim que la retirada suposa poc risc per a la persistència de l’embaràs.

Has de consultar amb el teu ginecòleg si notes dolor o rampes a la pelvis, si el sagnat menstrual que tens al mig any de la inserció del DIU canvia bruscament, passant a tenir regles molt més abundants o absents, o si tens febre que no pugui ser atribuïda a altres processos com diarrea, refredat, etc.

EN RESUM

El DIU de coure és un mètode molt efectiu, però té els inconvenients de causar regles més abundants i doloroses. El millor que té és el seu preu, però si tens regles copioses o molestes, i et pots permetre el sobrecost, et recoman que utilitzis un DIU hormonal.

El DIU hormonal suposa una petita revolució anticonceptiva per a les dones, ja que la gran majoria té unes regles meravelloses, escasses o nul·les i indolores, efecte que és particularment important quan tenim nins petits, estam molt ocupades o ens acostam a la cinquena dècada de la nostra vida, moment en què moltes de nosaltres començam a tenir regles més abundants, fora de temps i, fins i tot, doloroses. Les joves solen escollir els DIUshormonals més fins, tant per la seva facilitat d’inserció, com per no estar pendents de prendre una pastilla cada dia o de canviar-se un pegat o un anell.

Algunes pacients relaten que les seves mares o conegudes més grans varen tenir algun problema amb els DIU, generalment sagnats molt abundants o expulsions. Tots aquests relats provenen dels anys en què només disposàvem dels DIU de coure, ja que amb els hormonals passa tot el contrari.

GLOSSARI:

• Endometri: revestiment de l’interior de l’úter que es recanvia periòdicament mitjançant la menstruació i que acull el concebut, proporcionant-li oxigen i aliment.
• Embaràs ectòpic o extrauterí: és el que té lloc quan el concebut es desenvolupa fora del lloc que li és propi, és a dir, dins de l’úter. Aquesta malaltia té alt risc d’hemorràgia interna severa. Aquests embarassos no solen culminar en el naixement d’un fetus viable.
• Endometriosi: malaltia en la qual l’endometri creix fora de la seva ubicació habitual, dins de l’úter. Se sol localitzar en els ovaris, entre l’úter i el recte o a la bufeta urinària. Se sol associar a dolor pelvià, sagnat abundant i esterilitat.
• Malaltia inflamatòria pelviana: infecció dels genitals interns (úter, trompes i ovaris) que sobretot és causada per gèrmens de transmissió sexual.
• Hiperplàsia endometrial: creixement excessiu de l’endometri que s’associa a sagnat vaginal abundant i, eventualment, pot degenerar en càncer d’endometri.
• Miomes: tumors benignes, també constituïts per múscul uterí, que poden causar en alguns casos sagnats menstruals molt abundants.

FONTS DE LA INFORMACIÓ:

• Balayla J, Gil Y, Lasry A, Mitric C. Ever-use of the intra-uterine device and the risk of ovarian cancer. J Obstet Gynaecol. 2021 Aug;41(6):848-853.
• Benshushan A, Paltiel O, Rojansky N, Brzezinski A, Laufer N. IUD use and the risk of endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Nov 15;105(2):166-9.
• Buhling KJ, Zite NB, Lotke P, Black K; INTRA Writing Group. Worldwide use of intrauterine contraception: a review. Contraception. 2014 Mar;89(3):162-73.
• Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017 Nov;130(5):e251-e269.
• Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, Whiteman MK. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(4):1-66.
• Martínez Benavides M, Navalón Bonal Z, Labrador Baena R. Protocolos SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)/SEC (Sociedad Española de Contracepción). Anticoncepción intrauterina. [accés 13-8-23]. Disponible a: https://hosting.sec.es/descargas/PS_Anticoncepcion_intrauterina.pdf
• World Health Organization Department of Sexual and Reproductive Health and Research (WHO/SRH) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge SUCCESS. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2022 update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO; 2022. [accés 7-7-23]. Disponible a: https://fphandbook.org/sites/default/files/WHO-JHU-FPHandbook-2022Ed-v221114b.pdf