El primer fill de Nuria Martínez, que ara té 38 anys, va néixer per cesària. La segona, també. Una intervenció “innecessària”, recorda, que li van indicar únicament perquè havia tingut una altra prèviament, i “molt traumàtica”, que la va deixar tocada tres anys. Així que quan va tornar a quedar embarassada i al seu hospital, a Valladolid, el van deixar clar que allà no podria tenir un part natural, va decidir recórrer els més de 300 quilòmetres que separen casa de l’hospital de Cruces, a Bilbao. “Allà em van dir que, a la mínima complicació, em portaven al quiròfan , i vaig estar d’acord”. Però no n’hi va haver, i Nuria va poder donar a llum de manera natural. “Per primera vegada una comare em va preguntar com volia parir. I era el meu tercer fill”, recorda.
Un de cada quatre nins neix a Espanya per cesària. Hi ha grans diferències entre parir en un hospital privat (36,8% de cesàrie ) o a un públic (21,8 %) , però una cosa queda clara: tant en la privada com a la pública superen, i amb escreix, les recomanacions sobre cesàries que estableix l’Organització Mundial de la Salut (OMS), que considera que per sobre del 15% no estan justificades. Les últimes dades oficials (de 2011) mostren a més que la suposada equitat del Sistema Nacional de Salut no és tal. Una dona té el doble de probabilitats de donar a llum mitjançant aquesta intervenció en un hospital públic segons la comunitat on resideixi. L’enorme disparitat s’evidencia en el cas del País Basc (12,6% de cesàries) i Extremadura (27,7 %). Els experts coincideixen que l’absència de protocols comuns impulsats per les administracions autonòmiques que pauten i unifiquin l’atenció, i les diferències de recursos humans i materials entre unes zones i altres, aprofundeixen les desigualtats d’aquesta pràctica, considerada un indicador clau de la qualitat del sistema sanitari: com menor és la taxa de cesàries, millor.
Isabel Espiga, cap de servei de l’Observatori de Salut de les Dones del Ministeri de Sanitat , reconeix que les xifres d’Espanya són més altes que el que aconsella l’OMS tot i que incideix que s’està millorant .” El 2011 van disminuir [dos punts des de 2006], però també van baixar els naixements”, explica. Per això, Espiga no parla d’aconseguir que aquestes xifren baixin sinó d’”adequar ” aquesta intervenció “al necessari”. “Totes les cesàries necessàries cal fer-les”, assegura. Espiga recorda que aquestes intervencions són cada vegada més segures, però que no estan exemptes de perill. “És una intervenció de cirurgia major amb taxes de morbiditat i mortalitat més grans que un part. A més, té seqüeles per mare i fill: porta un procés postoperatori pitjor i dificulta la lactància, i privar una criatura de la llet de la seva mare és portar-la a una situació de major vulnerabilitat. La lactància és imprescindible en l’èxit d’un part “, insisteix.
Alguns hospitals i autonomies porten anys estudiant com millorar la seva atenció. El cap de servei de Ginecologia i Obstetrícia de l’ Hospital de Cruces, Txanton Martínez-Astorquiza, resumeix com ho ha aconseguit el seu centre : “Som molt estrictes en el compliment dels protocols de la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO)”. Un exemple són els parts de natges. “Aquí estem a favor que aquestes dones tinguin un part vaginal, però en la majoria de llocs no és així”. El nadó està col·locat de natges en entre un 4% i un 5 % dels parts. En Cruces usen una tècnica per donar-los la volta a tots. Ho aconsegueixen en la meitat dels casos, i encara que no doni resultat, s’intenta el part vaginal, explica.
Un altre cas és el de les dones que ja han tingut fills mitjançant aquesta intervenció. En contra de la creença popular, i de la pràctica de molts metges, “està demostrat que és segur intentar un part vaginal després d’una cesària prèvia”, explica l’obstetra de Cruces. Els parts induïts, els provocats, incrementen també el risc de cesària. Finalment, si el professional creu que durant el part hi ha patiment fetal sol apostar per practicar-la. En aquest hospital confirmen aquesta pèrdua de benestar amb una anàlisi de pH sanguini.
Però no en tots els centres s’apliquen criteris similars. “Hi ha diferències entre els hospitals, i dins dels hospitals entre els mateixos equips hospitalaris”, remarca Isabel Espiga. Tot influeix. En l’informe “Variabilitat entre hospitals en les taxes de cesària en parts de baix de risc”, amb dades de València, es va detectar que l’hospital amb més intervencions (41,2%) era també el més petit, que havia enviat tots els parts complexos a un altre centre. ” Per aquí sol venir bona part de l’excés de cesàries. Hospitals petits, amb plantilles curtes, que per organitzar-se necessiten programar els parts. És el mateix problema que a la privada, on els ginecòlegs han d’organitzar la seva activitat pública, privada, vacances, etcètera i, per això, el part ha de ser programable. A la privada contribueix també que una cesària es paga molt més que un part “, explica l’autor, Salvador Peiró, investigador del Centre Superior d’Investigació en Salut Pública de València.
Ana Pilar Betrán, del departament d’Investigació i Salut Reproductiva de l’OMS, coincideix a apuntar que hi ha altres factors al marge de les indicacions mèdiques que influeixen en les desigualtats. “És un tema complex i multifactorial. Intervenen des de qüestions logístiques fins als canvis i l’evolució en les característiques de les dones. En els últims 30 anys ha augmentat la taxa d’obesitat, de diabetis, de l’edat de maternitat i amb ella la d’embarassos múltiples; factors que han pogut portar a un augment de les cesàries “, diu . I afegeix que en la decisió intervenen també factors medicolegals. “Actualment , tenir el part perfecte i el nadó perfecte no és una opció, és una obligació. Molts professionals senten que no poden córrer el risc de tenir el mínim problema en el part perquè podrien veure embolicats en un procés judicial “, abunda.
“La medicina ha canviat” , reconeix el ginecòleg de Cruces, que a més presideix la secció de Medicina Perinatal de la SEGO. “Cada vegada hi ha més judicis i pagaments d’indemnitzacions, i els metges es protegeixen, es autodefensen i fan més cesàries”. És el que s’anomena medicina defensiva. L’especialista insisteix que no cal culpar als professionals o als hospitals que fan més cesàries.” No a tot arreu hi ha la mateixa dotació de personal, tecnologia o mitjans per a prendre decisions amb precisió. Hi ha estudis que mostren que només amb poder preguntar a un altre metge disminueixen les taxes”.
“En la solitud del quiròfan, a les tres del matí, hi ha professionals que, al mínim dubte, decideixen fer una cesària. No fan més que evitar un risc”, assenyala Javier Martínez Salmeán, cap de ginecologia de l’hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid). Aquest metge creu que sempre hi ha un important marge de millora. Per a això, en el seu equip revisen els casos i debaten sobre ells.” Els hospitals que comencen a preguntar-se per què fan tantes cesàries, baixen les taxes”, diu també Martínez-Astorquiza.
El 2007, el Ministeri de Sanitat va posar en marxa l’Estratègia d’atenció al part normal, un document amb indicacions per aconseguir un part respectuós amb el procés fisiològic i el menys instrumentalitzat possible, en el qual desaconsella pràctiques com administrar oxitocina per defecte durant la dilatació o practicar, per rutina, una episiotomia (tall en el perineu per ampliar l’obertura vaginal). “Si es compleixen les recomanacions de l’estratègia, les xifres de cesàries milloren”, assegura Espiga, coordinadora institucional d’aquest pla. A més, Sanitat ha identificat un model de bones pràctiques, el de l’hospital de Manacor (Mallorca), per intentar exportar-lo a altres centres. El model es basa en adaptar un protocol consensuat, avaluar el treball, formar contínuament als professionals, debatre sobre els casos per esmenar deficiències i publicar i definir resultats.
En temps de crisi , les recomanacions del ministeri i de les societats científiques per frenar les cesàries innecessàries poden veure recolzades per un altre factor: l’econòmic. Un part per cesària costa gairebé el doble que un de natural: al voltant de 2.700 euros en el primer cas i uns 1.400 en el segon, si no hi ha complicacions. Extremadura va anunciar aquesta setmana que una de les 75 mesures sanitàries que posarà en marxa pensant en la “sostenibilitat” del sistema consisteix precisament en fomentar el part normal. “Tenim una xifra de cesàries desorbitada i volem aturar-la” reconeix el director del Servei Extremeño de Salut , Joaquín García.
Entre els factors que expliquen per què la seva autonomia realitza tantes intervencions cita un “canvi generacional” en els ginecòlegs . “Els joves són menys propensos al natural que els d’una altra generació, amb més experiència” , assenyala. Una cosa que coincideix amb el fet que hagi augmentat la “judicialització de la medicina” i que “ningú es compliqui la vida”. A més, està el “bombardeig mediàtic que la cesària és el mateix o fins i tot millor” que el part natural. Extremadura és, a més, una regió extensa, amb hospitals comarcals allunyats de les ciutats. I, sobretot , hi ha la falta d’un protocol comú. Hi ha estratègies de part normal, però “no se’ls ha donat l’impuls necessari”, admet.
Tampoc Madrid, amb una taxa de cesàries del 21,6%, té encara un protocol comú per a tots els hospitals. “Treballem en aquesta línia”, assegura la directora general d’Atenció al Pacient, Elena Juárez. “Tots aspirem al 15 %”, afegeix. Fa un any es va presentar el pla estratègic de ginecologia i obstetrícia, basat en les recomanacions de la SEGO. Entre les mesures destaca la “formació dels professionals”, explica Juárez. I també de les usuàries. “He tingut queixes de dones en hospitals públics que asseguraven que volien una cesària i no la feien”, assenyala.
Una de les autonomies que més ha millorat les seves xifres és Astúries. Ha passat de més d’un 22% de cesàries sobre el percentatge total de parts a un 17%.” I tenim encara algunes coses a millorar”, diu Julio Bruno, director general de Salut Pública del Principat. A més d’adoptar l’Estratègia de Sanitat , aquesta regió va fer el 2009 un treball de revisió de pràctiques obstètriques. A partir d’aquí, elaborar protocols, guies de pràctica clínica i van crear comitès de part que valoren els procediments dels hospitals i àrees. “També influeix una bona captació de l’embarassada, tractam de treballar per orientar un bon desenllaç”, apunta Bruno. “Hi va haver una època a tot Espanya en què es va instrumentalitzar tant el part que semblava un acte en sèrie. No podem anar per aquesta deriva”, reclama.
“La teoria és molt lluny de la pràctica. Les recomanacions de l’OMS i del Ministeri de Sanitat segueixen sense veure reflectides en la realitat del dia a dia dels paritoris espanyols. Això vol dir que hi ha milers de dones a Espanya pagant amb els seus cossos l’intervencionisme excessiu”, assegura Adela Recio, presidenta de l’associació El part és nostre. A més de les diferències per comunitats, esmenta “la forta i injustificada variabilitat amb què es disposa de les cesàries en els diferents centres hospitalaris. En una mateixa comunitat autònoma, la valenciana, podem trobar un hospital amb un 15% de cesàries i un altre amb un 70%”. I apunta un altre problema: “Al mateix temps que les cesàries s’han estancat, els parts instrumentals han començat a elevar-se. Això és una cosa que ens preocupa molt, ja que un part instrumental no està exempt de riscos i s’està abusant cada vegada més d’ells”, assegura. “També augmenten les induccions, una altra de les nostres grans preocupacions”, afegeix. En canvi, les episiotomies han baixat a la meitat en 10 anys.
Els experts reiteren que no es tracta d’atacar aquesta pràctica, que salva vides , sinó de reduir el nombre de cesàries que es practiquen sense criteris clínics, sinó més aviat organitzatius o d’un altre tipus. És qüestió d’escoltar a la dona i valorar cada cas. Les xifres han millorat, però les desigualtats persisteixen. Les dones, però, estan cada vegada més informades: “Hi ha més conscienciació que el part natural pot ser un moment sense patiment”, diu Espiga.
Ana Pilar Betrán, investigadora en salut materno perinatal de l’OMS explica que la taxa del 15% que es maneja com la màxima adequada i que procedeix d’aquesta organització, no és en realitat una recomanació “estrictament oficial”. “Aquesta xifra va sortir d’una reunió tècnica en 1985 i es va publicar a la revista The Lancet. S’ha pres com a referència des de llavors, però les recomanacions de l’OMS passen un procés més estricte de revisions”, diu. Oficial o oficiosa, la veritat és que aquesta indicació de l’OMS és la que serveix com a referència a la majoria dels països desenvolupats per saber si estan practicant massa cesàries innecessàries: aquelles la pràctica de les quals no aporta cap benefici ni a la mare ni el nounat.
Aquesta organització està ara revisant aquesta xifra per adequar-la a l’evidència científica. I probablement no hi hagi una única xifra, sinó diverses. “Es va a intentar fer una recomanació molt més útil, adaptada a l’epidemiologia, que tingui en compte factors com la diferència entre països, entorn rural o urbà, i que reflecteixi les diferències entre la població obstètrica”, assenyala. Els factors culturals també influeixen: Japó té taxa baixa de cesàries, però també de donació d’òrgans, al Brasil , en canvi, el percentatge és molt elevat.
Els experts parlen d’un augment de cesàries a la carta en alguns països. La unitat docent de comares de l’ hospital de La Paz i l’associació de comares de Madrid van advertir fa unes setmanes de la “alarmant” xifra de “cesàries electives” que es realitza a algunes famoses, persones que creen tendència —esmentaven el cas de Shakira—. Aquestes organitzacions insistien que la taxa de mortalitat d’aquesta intervenció és sis vegades més gran que en el part vaginal i que, a més, pot provocar seqüeles. L’experta de l’OMS també és conscient d’aquesta realitat, cada vegada més freqüent, però prefereix no fer judicis de valor. “En un món en què un dels factors d’augment del nombre de cesàries és que la dona ho demana, caldria plantejar-se per què. Igual hi ha una mancança que es pot solucionar”, diu.
Font: El País
