Autora: Dra. MJ Gibert.
Data d’actualització: 23/6/24.
Dates de versions prèvies: 6/12/14.
El més assenyat és començar pels tractaments més senzills i, si no hi hagués resposta, ja passaríem als més complexos. Llavors, si els miomes no donen símptomes, tan sols els controlam periòdicament, tret que siguin submucosos en dones que desitgen ser mares o si comprimeixen la via urinària (poden causar infeccions urinàries de repetició i pèrdua de la funció renal).
ELS TRACTAMENTS MÉS SENZILLS
Poden ser:
- Els antiinflamatoris, car calmen el dolor que puguin produir els miomes.
- Els antifibrinolítics, perquè disminueixen la quantitat de la regla.
- El ferro, per prevenir i tractar l’anèmia que acompanya als sagnats abundants.
- Els anticonceptius hormonals, inclòs el DIU de progesterona, per disminuir el sagnat menstrual, a més de protegir contra un embaràs no desitjat.
Altres tractaments mèdics són els anàlegs de la GnRH, injectables que es poden administrar durant 3-6 mesos per reduir la grandària del mioma, el dolor i/o l’anèmia que pugui causar. En realitat, aquesta medicació produeix una menopausa transitòria. Com els miomes es redueixen de mida, augmenten les probabilitats que els poguem extreure per via vaginal assistida per laparoscòpia.
Des de 2023, disposam del fàrmac Ryeqo® que conté relugolix, un fàrmac que, igual que l’anterior, produeix una menopausa transitòria els efectes de la qual se suavitzen mitjançant l’addició dins la mateixa pastilla de la teràpia hormonal substitutòria. Els avantatges d’aquest tractament és que s’administra per boca, una pastilla diària, i que es pot prendre durant un any, i fins i tot, més. A diferència dels anàlegs de la GnRh, no hauria de receptar-se en cas de risc de tromboembolisme o de malalties cardiovasculars.
Tots dos tractaments són coberts per la Seguretat Social, quan hi ha una indicació clara: sagnat abundant i/o dolor o millorar el resultat d’una operació futura. Igualment, en dones a prop de la menopausa i que es resisteixin a operar-se, els pot donar un marge de temps perquè reconsiderin la cirurgia segons l’evolució dels símptomes i la seva entrada en menopausa.
En qualsevol cas, si els símptomes del mioma necessiten un tractament mèdic que ens produeixi un estat semblant a la menopausa, és ja senyal que necessitam tractaments més contundents que els medicaments.
La majoria dels miomes no necessiten cap tractament, alguns han de menester medicaments i uns pocs tractaments invasius (cirurgia o d’altres)
ELS TRACTAMENTS MÉS COMPLEXOS (INVASIUS)
Arribats aquí, els tractaments varien en funció del desig o no de la dona de tenir família en el futur.
Si la dona no té desig reproductiu, el tractament d’arrel del problema és extirpar l’úter o histerectomia. En canvi, si desitja ser mare, farem tot el possible per conservar el seu úter.
PER QUÈ L’EXTIRPACIÓ DE L’ÚTER ÉS UN BON TRACTAMENT?
Recorda que el mioma és una anomalia del múscul uterí i que, mentre hi hagi úter, hi haurà possibilitat que apareguin més miomes. Igualment, les dones que tenen suficients miomes per requerir una operació tenen una predisposició personal a produir-ne més. Llavors, la ciència mèdica només ens permet retirar els miomes existents, no prevenir que tornin a sortir. Arribats aquí, extirpar l’úter (histerectomia) suposa resoldre el problema d’arrel, alguna cosa així com el refrany de “mort el ca, morta la ràbia”.
QUÈ HE DE SABER SI EM PLANTEIG NOMÉS EXTIRPAR ELS MIOMES (MIOMECTOMIA)?
En conservar l’úter, deixam múscul uterí i, llavors, en els 10 anys posteriors a l’extirpació dels miomes existents (miomectomia), el 50% de les dones generaran nous miomes, encara que només el 20% d’elles necessitaran una nova cirurgia.
A més, les miomectomies sagnen més que les histerectomies, sobretot si cal extirpar molts de miomes i/o són grans, per tant, en l’1% dels casos pot ser necessària una histerectomia per cohibir l’hemorràgia, la qual cosa anul·la per complet la possibilitat de ser mare, tret que es recorri a un úter de lloguer (subrogació uterina), opció que no és legal a Espanya. A conseqüència de l’anterior, la recuperació postoperatòria pot ser pitjor que en la histerectomia i, si s’extirparen molts de miomes i/o s’obrí la cavitat uterina durant la cirurgia, és aconsellable un part per cesària.
QUINES OPCIONS TENC?
Si tens desig reproductiu, el millor és extirpar només els miomes (miomectomia). No recomanam medicaments que produeixin una menopausa transitòria, perquè en deixar-los, els miomes tornen a créixer i ja sabem que tant la reproducció natural com l’assistida requereixen l’ús d’hormones que afavoriran la seva reaparició.
Si tens símptomes i els miomes són submucosos, el millor és fer una histeroscòpia. Si vols augmentar les teves possibilitats de quedar-te embarassada, es pot fer una histeroscòpia d’entrada, encara que també es pot esperar un temps raonable i veure què passa. Aquí, em veis a mi realitzant una d’aquestes intervencions.
Quan els miomes no són accessibles per histeroscòpia (intramurals i subserosos), optam per la cirurgia que pot ser laparoscòpica o oberta (convencional). En cas que hi hagi molts de miomes i/o l’úter sigui molt gran ens decantam per la cirurgia oberta, en canvi, quan hi ha pocs miomes i l’úter no és molt gran, us ho feim per laparoscòpia.
Heu de saber que les ferides uterines curen millor després de la laparotomia que de la laparoscòpia.
Hi ha altres tractaments invasius que no requereixen fer incisions, com l’embolització de les artèries uterines, els ultrasons dirigits o la radiofreqüència que no us recomanam de primera línia, ja que falta informació sobre la seva seguretat durant l’embaràs, sobretot del primer tractament.
Si no tens desig reproductiu, t’oferirem:
- L’extirpació de l’úter (histerectomia) i de les trompes, generalment amb conservació d’ovaris perquè la menopausa s’iniciï a l’edat habitual. Moltes vegades la podem fer per via vaginal, acompanyada d’unes petites incisions abdominals (laparoscòpia) o sense elles (vNOTES). En qualsevol cas, es necessiten un o més dies d’ingrés i les pacients estan completament restablertes en 4-6 setmanes. Si l’úter miomatós fos molt gros, augmenten les possibilitats d’oferir-vos una laparotomia, tal i com veis a la imatge següent.
- L’extirpació dels miomes per histeroscòpia acompanyats d’una ablació endometrial: eliminam els miomes submucosos i reduïm l’endometri mitjançant extirpació i/o fulguració, mesures que redueixen de manera important el sagnat. És un procediment sense ingrés, de recuperació ràpida.
- La radiofreqüència o punció del centre del mioma i posterior escalfament dirigit, la qual cosa redueix el seu diàmetre. També és un procediment ambulatori. Els miomas han de tenir menys de 6-8 cm de diàmetre i no es poden tractar més de dos per sessió.
- Els ultrasons dirigits per ecografia o ressonància: en enfocar l’energia dels ultrasons a un petit volum de teixit es destrueixen per calor. No serveix en els miomes susceptibles d’histeroscòpia, que estiguin molt calcificats o prop dels intestins o de la bufeta. Si hi ha 4 miomes o més o la seva grandària és de 10 cm o superior, poden no ser suficients. Igual que amb l’anterior, la dona està molt recuperada en pocs dies.
- L’embolització de les artèries uterines: és l’obstrucció del risc sanguini en les artèries que nodreixen l’úter, mitjançant unes partícules molt petites, amb la consegüent disminució, per falta de reg, de la mida dels miomes. S’embolitzen els miomes després de puncionar l’artèria femoral i introduir per ella un catèter. Després del procediment, els miomes s’encongeixen fins a un terç o la meitat del seu diàmetre. Els primers dies postprocediment són dolorosos i convé quedar a l’hospital. A les 2-3 setmanes, la majoria de les dones estan molt recuperades. Cal saber que el 10% de les dones entren en menopausa després del procediment. No s’han d’utilitzar en miomes amb tija fina, ni en dones postmenopàusiques.
NO EM VULL OPERAR DE CAP MANERA, QUÈ FAIG?
Són poques les dones que tenen contraindicacions per a la cirurgia, això és, malalties prèvies o múltiples operacions. Altres pacients, no obstant això, tenen terror al quiròfan o desitgen reduir al màxim les possibilitats de transfondre’s.
En aquests casos, disposam, com ja hem dit, de l’embolització de les artèries uterines, dels ultrasons dirigits per imatge i de la radiofreqüència.
Si et fas una embolització, et recomanarem que renunciïs a un embaràs en el futur, perquè sembla que els riscos de prematuritat, avortament, cesària i sagnat postpart són alts. En canvi, si et sotmets als ultrasons dirigits o a la radiofreqüència l’embaràs es permet.
En qualsevol cas, si els miomes guaiten dins la cavitat (submucosos), la millor opció és la histeroscòpia que és una tècnica ambulatòria amb pocs riscos en casos ben seleccionats.
FONTS DE LA INFORMACIÓ:
- Royal College of Obstetrician & Gynaecologists. Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation (UAE) in the management of fibroids. [accés 24-6-24]. Disponible a: https://www.rcog.org.uk/media/gw3f4wzc/23-12-2013_rcog_rcr_uae.pdf
- Santalla-Hernández A, Naveiro-Fuentes M, Benito-Villena R, Villegas-Alcazar J, López-Criado MS, Lara-Serrano A, Parra JF, Alcázar JL, Pelayo-Delgado I. Complications of transvaginal radiofrequency ablation of fibroids: A 5-year experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023 Oct 10;20:100244.
- Stewart EA. Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). A: Uptodate. [accés 24-6-24]. Disponible a: http://www.uptodate.com.