DRA. GIBERT

EL TRACTAMENT HORMONAL SUBSTITUTORI A LA MENOPAUSA: em pot beneficiar?, té riscos?

Autora: Dra. MJ Gibert.
Data d’actualització: 22-4-19.

La majoria de dones tenim la menopausa als 51 anys i el 95% de nosaltres la tenim entre els 45 i els 55 anys. En general, tenim o poques molèsties o aquestes són suportables amb l’ajuda de tractaments senzills que us donam a la consulta. No obstant això, algunes ho passen realment malament i els símptomes interfereixen severament en la seva qualitat de vida.

THS

Per a altres, les que tenen la menopausa abans dels 45 anys, no tenir hormones femenines durant més de la meitat de la seva vida tendeix a passar-los factura en forma de calrades persistents, osteoporosi, atròfia genital, canvis d’humor i major risc de problemes de cor, ictus, malaltia de Parkinson, demència, problemes oculars i mortalitat de causa global. En aquests casos, preferim administrar hormones a dosis una mica superiors. Els anticonceptius orals habituals no solen ser útils per preservar la massa òssia, per tant, és millor fer servir un tractament específic.

En els dos supòsits previs, el millor és administrar hormones ovàriques en forma de pastilles, pegats o cremes, el que s’anomena teràpia hormonal substitutiva (THS). Al cap i a la fi, tractam la manca de producció d’hormones per part dels nostres ovaris, pròpia de la menopausa, amb unes hormones molt similars en forma de medicament. És el mateix que quan no ens funciona la tiroide, ens prescriuen hormona tiroïdal en pastilla i fet.

Per tenir una idea de si les repercussions de la menopausa són intenses o no, ens pot ajudar aquest qüestionari anomenat Menopause Rating Scale. El podeu descarregar, imprimir, emplenar i dur-lo a la consulta. La majoria de dones obtenen una puntuació propera al 9. Una puntuació de 22 o superior implica que les molèsties que ens ocasiona la menopausa són moderades o severes. És un punt de partida útil per saber si ens convé o no la THS i fer un seguiment de com aquesta actua sobre nosaltres.

Arribats aquí, explicarem perquè avui en dia són poques les dones que es tracten. Retrocedim a finals dels anys 90, llavors, la THS es recomanava no només per a les més joves o les que tenien una menopausa difícil de dur, sinó també per a la prevenció de les malalties cardiovasculars i de l’osteoporosi. Se la considerava una espècie d’“elixir de l’eterna joventut”, ja que una sèrie d’estudis científics preliminars l’avalaven. Tot va canviar en 2002, arran de la publicació del primer article procedent d’un estudi d’alta qualitat anomenat WHI (de l’anglès Women’s Health Initiative o Iniciativa per a la Salut de les Dones) sobre 27.000 dones amb una mitjana de 63 anys i edats compreses entre els 50 i 79 anys. Aquest va trobar un excés d’esdeveniments inesperats, és a dir, cardiopatia isquèmica, malalties cerebrovasculars (ictus), trombosis venoses i càncer de mama. A resultes d’això, les vendes d’aquests fàrmacs varen caure en picat. Per sort, el temps ho posa tot al seu lloc i hem deixat de donar bandades entre tot i res en aquest camp.

Les dones que més solen necessitar aquests tractaments són les que fa poc que estan menopàusiques i ja sabem que a l’edat de 63 anys (la de l’estudi WHI) les pacients ja han deixat aquests tractaments, si és que els havien començat. Per tant, les conclusions esmentades podien no ser d’aplicació a les destinatàries actuals de la THS.

Una reavaluació dels estudis esmentats i d’altres posteriors, només sobre dones de 50-59 anys que es tracten durant 5 anys s’ha resumit en la taula següent. Veureu que les barres de color blau corresponen a les que utilitzen només estrògens (dones sense úter) i les de color beix a les que utilitzen estrògens i progesterona (dones amb úter, són la majoria). Les barres de la meitat dreta de la figura corresponen a beneficis derivats del THS i les de l’esquerra als riscos. P. ex. hi ha 2,5 casos més de càncer de mama per cada 1.000 dones que utilitzen estrògens i progesterona durant 5 anys i 2,5 casos menys si només s’utilitzen estrògens. Pel que fa a les fractures, hi ha 12,5 casos menys cada 1.000 dones amb úter que utilitzen el THS i 7,5 casos menys en les dones sense úter. Igualment, s’eviten unes 6 morts per cada 1.000 dones que fan servir la THS durant 5 anys sota les dues modalitats esmentades. La conclusió és evident: la THS és globalment beneficiosa en les menopàusiques de 50-59 anys que es tracten durant 5 anys, al contrari de les que inicien la teràpia més tard, a partir de 10 anys del cessament de les regles.

Riscos_THS_cat

Per tant, les indicacions actuals de la THS són:

  1. Alleugeriment de les sufocacions.
  2. Depressió/labilitat emocional, molèsties genito-urinàries que no han millorat amb els estrògens vaginals i problemes de la son si s’associen a les calrades.
  3. Osteoporosi, només si altres opcions no són convenients.

La durada habitual d’aquests tractaments no sol excedir de 5 anys, però si els símptomes persisteixen després del seu abandonament i no responen a altres remeis no hormonals, es pot tornar a reinstaurar la THS.

Altres aspectes que convé que conegueu abans de prendre una decisió són les repercussions sobre:

  • La qualitat de vida: l’augmenta en les dones amb calrades, però no en les que no les pateixen.
  • La pell: lamentablement, sembla que el THS no influeix ni per bé, ni per mal. La pell es fa més fina i s’arruga més amb els anys, hi hagi o no hormones de per mig.
  • Els ulls: el risc de cataracta és un 70% inferior si s’ha usat la THS durant un mínim de 10 anys.
  • L’artrosi: 40% menys risc d’artrosi de maluc en usuàries de més de 10 anys i menys risc de cirurgia per aquest motiu (artroplàstia).
  • La pèrdua de dents: 40% inferior entre les usuàries, el que s’atribueix a menys osteoporosi de la mandíbula.
  • La incontinència urinària: tendeix a empitjorar sobretot si s’usa la combinació d’estrògens amb progesterona.
  • L’asma: augmenta una mica el risc d’aparició d’asma en pacintes prèviament sanes.
  • Els miomes: poden créixer una mica, però no provoquen símptomes. No apareixen miomes nous a la majoria de les dones.
  • L’ull sec: augmenta el seu risc.
  • El pes: la THS no modifica el pes corporal, però pot contribuir a atenuar l’acumulació de greix i l’augment de pes associat a la transició menopàusica.

Recordam que les dades les dades del WHI (Womens’ Health Study) no són extrapolables a les que inicien la menopausa abans dels 46 anys. De fet, en aquestes dones cal mantenir la teràpia fins als 50-51 anys com a mínim.

Està contraindicat en les que pateixen o han patit un càncer de mama o un càncer d’endometri. Tampoc és convenient si s’ha patit de malaltia cardiovascular, trombosi, ictus i malaltia hepàtica activa.

Amb totes aquestes dades, crec que ja tendreu una idea bastant aproximada de si voleu fer servir la THS o no. Qualsevol altre dubte us el resoldrem en la consulta o mitjançant el formulari de contacte.

Fonts de la informació:

  • Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J, Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321.
  • Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, Bonds D, Brunner R, Brzyski R, Caan B, Chlebowski R, Curb D, Gass M, Hays J, Heiss G, Hendrix S, Howard BV, Hsia J, Hubbell A, Jackson R, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller L, LaCroix AZ, Lane D, Langer RD, Lasser N, Lewis CE, Manson J, Margolis K, Ockene J, O’Sullivan MJ, Phillips L, Prentice RL, Ritenbaugh C, Robbins J, Rossouw JE, Sarto G, Stefanick ML, Van Horn L, Wactawski-Wende J, Wallace R, Wassertheil-Smoller S, Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:1701.
  • Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice RL, Anderson G, Howard BV, Thomson CA, LaCroix AZ, Wactawski-Wende J, Jackson RD, Limacher M, Margolis KL, Wassertheil-Smoller S, Beresford SA, Cauley JA, Eaton CB, Gass M, Hsia J, Johnson KC, Kooperberg C, Kuller LH, Lewis CE, Liu S, Martin LW, Ockene JK, O’Sullivan MJ, Powell LH, Simon MS, Van Horn L, Vitolins MZ, Wallace RB. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013;310:1353.
  • Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:3975.
  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Postmenopausal estrogen therapy – Route of administration and risk of venous thromboembolism. Committee Opinion. Number 556, April 2013 (reaffirmed 2017). [acceso 19-4-19], Disponible en: https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Gynecologic-Practice/co556.pdf?dmc=1&ts=20170512T1347497267
  • The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2017: 24; 728-53. [acceso 19-4-19], Disponible en: http://www.menopause.org/docs/default-source/2017/nams-2017-hormone-therapy-position-statement.pdf
  • Gartlehner G, Patel SV, Feltner C, Weber RP, Long R, Mullican K, Boland E, Lux L, Viswanathan M. US Preventive Services Task Force Evidence Report, Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women. JAMA. 2017;318:2234-2249. [acceso 19-4-19], Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2665781
  • Cobin RH, Goodman NF; on behalf of the AACE Reproductive Endocrinology Scientific Committee. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Position Statement on Menopause – 2017 update. Endocrine Practice 2017;23:869-80. [acceso 19-4-19], Disponible en: https://www.aace.com/files/position-statements/ep171828ps.pdf