No queremos faltar a nuestra cita virtual anual para contaros cómo hemos atendido a nuestras embarazadas y sus partos. Y es que ya estamos en nuestra séptima auditoría. ¿Y por qué las hacemos? Porque las evaluaciones mejoran los resultados, y nosotros queremos ser mejores, ni más ni menos.
En una editorial sobre la proporción de cesáreas, el Dr. Carlos Campillo, respetado médico de salud pública en Balears y fallecido recientemente, escribía «no evaluar, no intervenir y dejar las cosas como están es lo más cómodo, pero menoscaba indefectiblemente la efectividad, la seguridad y la eficiencia.» Y en ésas estamos, en no dejar las cosas como están.
No evaluar lo que se hace es cómodo pero menoscaba la posibilidad de lograr un buen parto
Las mujeres que nos han confiado el control de su embarazo durante el 2021 han sido 116, y 60 han parido con nosotros, es decir, el 52%, proporción que es bastante estable entre nuestras pacientes y a lo largo de los años. No todas las pacientes que nos consultan tienen un seguro que les cubra el parto, así, algunas acuden a nuestro centro sólo para completar sus visitas de la Seguridad Social. Asimismo, atendemos a gestantes de perfiles varios: mujeres que quieren parir sólo en el sector privado, otras que sólo quieren hacerlo en el público y otras que han alternado centros de diferente titularidad para dar a luz a sus hijos. Nuestra actitud es de máximo respeto a la autonomía de la paciente. Para ayudaros en la decisión, os relatamos cómo os atendemos y os mostramos los datos de nuestras auditorías, pero la decisión final, obviamente, es vuestra.
Durante el 2021, más pacientes nuestras se han atrevido a dar hermanos a sus mayores. Si bien la mitad de nuestros partos corresponden a primeros hijos, el 42% de nuestras mujeres han parido su segundo hijo y el 8% se ha animado a formar familia numerosa, una de ellas, de cuatro hijos, por ser su tercer embarazo gemelar. El 2021 ha sido, por tanto, el año en el que hemos tenido más familias grandes. Tener tres hijos en nuestro entorno es poco frecuente, por la intendencia que supone y el coste disparado de la vivienda en Balears.
Si bien la mayoría de nuestras parturientas están en los primeros años de la treintena, es decir, la edad promedio es de 33,3 años, el abanico de edades oscila entre los 23 y los 41 años. El 12% de nuestros partos fueron de mujeres de 40 años o más, cifra parecida a otros años.
Diez partos se lograron gracias a la fecundación in vitro, esto es el 17% y, de nuevo, no hemos atendido ningún parto resultado de inseminación artificial. La edad de las madres actuales fomenta el recurso a las técnicas de reproducción in vitro. La transferencia de los embriones en fase de blasto, al quinto o sexto día de fecundación, ha reducido de forma muy efectiva los embarazos múltiples. De hecho, sólo hemos tenido dos partos de gemelos, uno por vía vaginal y el otro por cesárea, sólo uno de ellos resultado de fecundación in vitro.
De nuevo, la anestesia regional, ya sea epidural o raquídea, es la preferida de nuestras pacientes y nuestros anestesistas. Sólo dos pacientes se animaron a parir con anestesia local y lo hicieron fenomenal. Una de ellas consiguió el nacimiento, por vía vaginal, de una niña de más de 4 kilos después de haber parido a su primer retoño mediante cesárea. Ella ha sido una de las mamás con más coraje y determinación que hemos tenido este año.
Con relación a la vía de parto, 48 han sido atendidos por vía vaginal y 12 mediante cesárea (20,0%), cifra algo superior a lo que hubiéramos deseado, esto es, el 15% que defiende la OMS, aunque ello debe matizarse mediante el análisis que realizamos ya mismo:
- Cinco cesáreas, el 42%, se realizaron de forma electiva, es decir, antes de que la paciente se pusiera de parto. Tres de ellas se indicaron por feto en presentación podálica, una por tener un mioma que se interponía en el canal de salida del feto y una quinta en una portadora de embarazo gemelar, operada de miomas y con un segundo feto en presentación no cefálica, que no quería arriesgar nada para el nacimiento de su segundo hijo.
- Las siete restantes se indicaron sobre la marcha, esto es, durante el trabajo de parto, y por los motivos que siguen:
- Gestante de 36 semanas, con antecedente de parto vaginal, que rompió bolsa antes de que se pudiera intentar cambiar la presentación de nalgas del feto mediante una versión cefálica externa. A la paciente se le ofreció intentar un parto vaginal, pero declinó la propuesta.
- Embarazada por primera vez, que se pone de parto a las 38 semanas con feto también en presentación de nalgas. Se le propuso una versión cefálica externa, pero no la aceptó.
- Paciente con antecedente de un parto normal y un segundo hijo en presentación de nalgas. Se le realizó una versión cefálica externa que no funcionó y la paciente, deseosa de un parto vaginal, eligió intentar un parto vaginal de nalgas. Se le indujo el parto, y sólo se alcanzaron 3 cm de dilatación, con un cuello grueso, a pesar de que tuvo contracciones regulares e intensas desde el principio. A las 20 h le realizamos una cesárea.
- Mujer que ingresa por parto y cuya dilatación se estaciona a los 9 cm. Se intentaron cambios de posición y pujos dirigidos, lo cual, a pesar de la buena disposición de la paciente, no consiguió mejorar el descenso de la cabeza fetal, ni corregir sus anomalías de posición. Le hicimos una cesárea a las 5 y media de la madrugada.
- Madre de un segundo bebé que ingresó por rotura de bolsa la madrugada previa al parto. A la mañana siguiente, se le indujo el parto y, a pesar de haber parido bien su primer hijo, la evolución del segundo parto fue más lenta que la del primero, situación bastante poco frecuente. A los 8 cm, la dilatación se estacionó y aunque nos empecinamos en darle las últimas oportunidades a la paciente mediante pujos dirigidos, flexión de piernas para aumentar los diámetros pélvicos, etc. tuvimos que realizarlse una cesárea pasadas las 3 de la madrugada.
- El último caso corresponde a otra madre de un segundo hijo, pero con antecedente de cesárea e inducida esta vez por líquido amniótico escaso. Después de más de 12 horas de oxitocina no conseguimos superar los dos dedos de dilatación, ni alcanzar el borramiento completo, motivo por el cual se le realizó una cesárea pasada la una de la madrugada.
Llegados aquí, el obstáculo más grande que hemos tenido este año son las presentaciones de nalgas, pues estuvieron implicadas en seis de las doce cesáreas. Es evidente que no todas las madres quieren hacerse la versión cefálica externa y que una minoría quiere asumir el riesgo, aunque bajo y controlado, de un parto vaginal de nalgas. Disponer de la versión cefálica en las salas de partos de las clínicas privadas ayudaría a su mayor implantación, ya que más de una mujer optaría por ella si fuera con su ginecólogo de confianza. Imaginad si hubiéramos conseguido evitar sólo tres cesáreas con estas maniobras, entonces, nuestra tasa de cesáreas se hubiera quedado en el deseado 15% global. Y gracias a esta auditoría lo tenemos más claro: disponer de la versión cefálica externa en el sector privado favorecería la disminución de nuestra tasa de cesáreas, y es el camino que debemos seguir.
Y si el problema han sido las presentaciones de nalgas, veamos cómo hemos quedado en el resto de supuestos. Para ello es muy útil utilizar los grupos de Robson y, para disponer de cálculos más robustos, hemos agrupado nuestros partos de 2019, 20 y 21, según consta en la tabla que sigue:
Nuestros estándares de comparación son los hospitales de Manacor, con una tasa del 18,6% de cesáreas, y el de Huércal-Overa (Almería) con el 16,1%, ambos hospitales dentro del grupo con mejores tasas de cesáreas de España. Nuestras cifras desglosadas quedan muy bien paradas, pues muestran que la probabilidad de parto vaginal es incluso mayor en las mujeres que atendemos. Aun con todo, nuestra cifra de inducciones en las que paren su primer hijo son más altas que las de Manacor, esto es, 24% frente al 12%, lo que puede lastrar nuestros resultados. Vamos revisando todos los años nuestra casuística y no hay inducciones de capricho en las que nunca han parido. Entonces, atribuimos parte de la diferencia a que las cifras de Manacor provienen de una época en la que el parto se provocaba a las 2 semanas posteriores a la fecha probable de parto, cuando ahora se hace a partir de la semana 41ª.
Nuestras cifras de partos vaginales, desglosadas según grupos de Robson, quedan bien paradas en comparación con hospitales de calidad reconocida
Los desgarros de la vulva y/o la vagina durante el paso del concebido por el canal del parto fueron: 2% ninguno, 49% con desgarros de tipo I y 34% de tipo II. No hubo desgarros que afectaran el ano. Hicimos episiotomía en el 15% de los partos vaginales, cifra que dista mucho de su máximo recomendado que es el 30%. Es posible que el alto número de madres primerizas y la edad avanzada de algunas de ellas favorezca que no logremos el 10% de episiotomías, cifra establecida por la OMS como de excelencia.
El 78% de nuestras parturientas eligieron amamantar a sus bebés, cifra que ha bajado paulatinamente en los últimos años y que se debe interpretar como necesidad de aumentar nuestro apoyo a la lactancia materna.
Para acabar, comentaros que los primeros partos son laboriosos, y necesitan persistencia si se quieren conseguir buenos resultados. En cambio, los segundos suelen ir bastante bien y, para nosotros, son como recoger los frutos del trabajo realizado en el primer parto. Igualmente, para las que acabaron en cesárea de madrugada después de aguantar todo el día de parto, es reconfortante saber que no es lo mismo hacer una cesárea a 2 cm de dilatación que a 9 cm. Las últimas tienen parte del trabajo hecho y están en una posición más ventajosa para tener un segundo parto por vía vaginal que las primeras.
Nada se puede sin la ayuda de un gran EQUIPO como el que tenemos, que hace que algunos partos difíciles salgan adelante, animando a las parturientas, a sus acompañantes, coordinando los pujos con las contracciones, etc., etc. Y por último, agradecer también la confianza depositada por nuestras parturientas, artífices de que, a pesar de la natalidad menguante, Quirónsalud Palmaplanas haya seguido creciendo en partos atendidos, 773 en 2021, 42 más que durante el años anterior. Mil gracias a tod@s.
