No volem faltar a la nostra cita virtual anual per explicar-vos com hem atès les nostres embarassades i els seus parts. I és que ja som a la nostra setena auditoria. I per què les fem? Perquè les avaluacions milloren els resultats, i nosaltres volem ser millors, ni més ni manco.
En una editorial sobre la proporció de cesàries, el Dr. Carlos Campillo, respectat mèdic de salut pública a Balears i mort recentment, escrivia “no avaluar, no intervenir i deixar les coses com estan és el més còmode, però menyscaba indefectiblement l’efectivitat, la seguretat i l’eficiència.” I en aquestes estam, en no deixar les coses com estan.
No avaluar el que es fa és còmode però menyscaba la possibilitat d’aconseguir un bon part
Les dones que ens han confiat el control del seu embaràs durant el 2021 han estat 116, i 60 han parit amb nosaltres, és a dir, el 52%, proporció que és força estable entre les nostres pacients i al llarg dels anys. No totes les pacients que ens consulten tenen una assegurança que els cobreixi el part, així, algunes acudeixen al nostre centre només per completar les visites de la Seguretat Social. Així mateix, atenem gestants de perfils diversos: dones que volen parir només al sector privat, altres que només volen fer-ho en el públic i altres que han alternat centres de diferent titularitat per donar a llum els seus fills. La nostra actitud és de màxim respecte a l’autonomia de la pacient. Per ajudar-vos en la decisió, us relatem com us atenem i us mostrem les dades de les nostres auditories, però la decisió final, òbviament, és vostra.
Durant el 2021, més pacients nostres s’han atrevit a donar germans a la gent gran. Si bé la meitat dels nostres parts corresponen a primers fills, el 42% de les nostres dones han parit el seu segon fill i el 8% s’ha animat a formar família nombrosa, una de quatre fills, per ser el seu tercer embaràs bessonar. El 2021 ha estat, per tant, l’any que hem tingut més famílies grans. Tenir tres fills al nostre entorn és poc freqüent, per la intendència que suposa i el cost disparat de l’habitatge a les Balears.
Si bé la majoria de les nostres parteres són als primers anys de la trentena, és a dir, l’edat mitjana és de 33,3 anys, el ventall d’edats oscil·la entre els 23 i els 41 anys. El 12% dels nostres parts van ser de dones de 40 anys o més, xifra semblant a altres anys.
Deu parts es van aconseguir gràcies a la fecundació in vitro, això és el 17% i, novament, no hem atès cap part resultat d’inseminació artificial. L’edat de les mares actuals fomenta el recurs a les tècniques de reproducció in vitro. La transferència dels embrions en fase de blast, al cinquè o sisè dia de fecundació, ha reduït de manera molt efectiva els embarassos múltiples. De fet, només hem tingut dos parts de bessons, un per via vaginal i l’altre per cesària, només un resultat de fecundació in vitro.
Novament, l’anestèsia regional, ja sigui epidural o raquídia, és la preferida de les nostres pacients i dels nostres anestesistes. Només dues pacients es varen animar a parir amb anestèsia local i ho varen fer fenomenal. Una d’elles va aconseguir el naixement, per via vaginal, d’una nena de més de 4 quilos després d’haver parit el seu primer fill mitjançant cesària. Ella ha estat una de les mares amb més coratge i determinació que hem tingut aquest any.
Amb relació a la via de part, 48 han estat atesos per via vaginal i 12 mitjançant cesària (20,0%), xifra una mica superior al que haguéssim desitjat, és a dir, el 15% que defensa l’OMS, encara que això s’ha de matisar mitjançant l’anàlisi que feim ara mateix:
- Cinc cesàries, el 42%, es van fer de forma electiva, és a dir, abans que la pacient es posés de part. Tres d’elles es van indicar per fetus en presentació podàlica, una per tenir un mioma que s’interposava al canal de sortida del fetus i una cinquena en una portadora d’embaràs bessona, operada de miomes i amb un segon fetus en presentació no cefàlica, que no volia arriscar res per al naixement del seu segon fill.
- Les set restants es van indicar sobre la marxa, és a dir, durant el treball de part, i pels motius que segueixen:
- Gestant de 36 setmanes, amb antecedent de part vaginal, que va trencar bossa abans que es pogués intentar canviar la presentació de natges del fetus mitjançant una versió cefàlica externa. A la pacient se li va oferir intentar un part vaginal, però va declinar la proposta.
- Embarassada per primera vegada, que es posa de part a les 38 setmanes amb fetus també en presentació de natges. Se li va proposar una versió cefàlica externa, però no la va acceptar.
- Pacient amb antecedent dun part normal i un segon fill en presentació de natges. Se li va fer una versió cefàlica externa que no va funcionar i la pacient, desitjosa d’un part vaginal, va triar intentar un part vaginal de natges. Se li va induir el part, i només es van assolir 3 cm de dilatació, amb un coll gruixut, malgrat que va tenir contraccions regulars i intenses des del principi. A les 20 h fem una cesària.
- Dona que ingressa per part i la dilatació de la qual s’estaciona als 9 cm. S’intentaren canvis de posició i cims dirigits, la qual cosa, malgrat la bona disposició de la pacient, no va aconseguir millorar el descens del cap fetal, ni corregir-ne les anomalies de posició. Vam fer una cesària a dos quarts de cinc de la matinada.
- Mare d’un segon nadó que va ingressar per trencament de borsa la matinada prèvia al part. L’endemà al matí, se li va induir el part i, malgrat haver parit bé el seu primer fill, l’evolució del segon part va ser més lenta que la del primer, situació força poc freqüent. Als 8 cm, la dilatació es va estacionar i encara que ens vam empenyorar a donar-li les últimes oportunitats a la pacient mitjançant cims dirigits, flexió de cames per augmentar els diàmetres pèlvics, etc. vam haver de realitzar-se una cesària passades les 3 de la matinada.
- El darrer cas correspon a una altra mare d’un segon fill, però amb antecedent de cesària i induïda aquesta vegada per escàs líquid amniòtic. Després de més de 12 hores d’oxitocina no aconseguim superar els dos dits de dilatació, ni assolir l’esborrament complet, motiu pel qual se li va fer una cesària passada la una de la matinada.
Arribats aquí, l’obstacle més gran que hem tingut són les presentacions de natges, ja que van estar implicades en sis de les dotze cesàries. És evident que no totes les mares es volen fer la versió cefàlica externa i que una minoria vol assumir el risc, encara que baix i controlat, d’un part vaginal de natges. Disposar de la versió cefàlica a les sales de parts de les clíniques privades ajudaria a la seva implantació més gran, ja que més d’una dona optaria per ella si fos amb el seu ginecòleg de confiança. Imagineu si haguéssim aconseguit evitar només tres cesàries amb aquestes maniobres, aleshores, la nostra taxa de cesàries s’hauria quedat en el desitjat 15% global. I gràcies a aquesta auditoria ho tenim més clar: disposar de la versió cefàlica externa al sector privat afavoriria la disminució de la nostra taxa de cesàries, i és el camí que hem de seguir.
I si el problema han estat les presentacions de natges, vegem com hem quedat a la resta de supòsits. Per això és molt útil utilitzar els grups de Robson i, per disposar de càlculs més robustos, hem agrupat els nostres parts del 2019, 20 i 21, segons consta a la taula següent:
Nuestros estándares de comparación son los hospitales de Manacor, con una tasa del 18,6% de cesáreas, y el de Huércal-Overa (Almería) con el 16,1%, ambos hospitales dentro del grupo con mejores tasas de cesáreas de España.
Els nostres estàndards de comparació són els hospitals de Manacor, amb una txa del 18,6% de cesàries, i el de Huércal-Overa (Almeria) amb el 16,1%, ambdós hospitals dins el grup amb millors taxes de cesàries d’Espanya. Les nostres xifres desglossades queden molt ben parades, mostrant els nostres resultats que la probabilitat de part vaginal és fins i tot més gran en les dones que atenem. Tot i així, la nostra xifra d’induccions en què parin el seu primer fill són més altes que les de Manacor, això és, 24% enfront del 12%, cosa que pot llastar els nostres resultats. Anam revisant tots els anys la nostra casuística i no hi ha induccions de caprici sobre les dones que mai no han parit. Aleshores, vàrem atribuir part de la diferència al fet que les xifres de Manacor provenen d’una època en què el part es provocava a les 2 setmanes posteriors a la data probable de part, quan ara es fa a partir de la setmana 41a.
Les nostres xifres de parts vaginals, desglosades segons grups de Robson, queden ben parades en comparació amb hospitals de qualitat reconeguda
Els esquinços de la vulva i/o la vagina durant el pas del concebut pel canal del part van ser: 2% cap, 49% amb esquinços de tipus I i 34% de tipus II. No hi va haver esquinços que afectessin l’anus. Vam fer episiotomia al 15% dels parts vaginals, xifra que dista molt del seu màxim recomanat que és el 30%. És possible que l’alt nombre de mares primerenques i l’edat avançada d’algunes afavoreixi que no aconseguim el 10% d’episiotomies, xifra establerta per l’OMS com d’excel·lència.
El 78% de les nostres parteres van triar alletar els seus nadons, xifra que ha baixat paulatinament en els darrers anys i que s’ha d’interpretar com a necessitat d’augmentar el nostre suport a la lactància materna.
Per acabar, comentar-vos que els primers parts són laboriosos, i necessiten persistència si es volen aconseguir bons resultats. En canvi, els segons solen anar força bé i, per a nosaltres, són com recollir els fruits del treball realitzat al primer part. Igualment, per a les que van acabar en cesària de matinada després d’aguantar tot el dia de part, és reconfortant saber que no és el mateix fer una cesària a 2 cm de dilatació que a 9 cm. Les darreres tenen part de la feina feta i estan en una posició més avantatjosa per tenir un segon part per via vaginal que les primeres.
Res no es pot sense l’ajuda d’un gran EQUIP com el que tenim, que fa que alguns parts difícils tirin endavant, animant les parteres, els seus acompanyants, coordinant els pujos amb les contraccions, etc., etc. I finalment, agrair també la confiança dipositada per les nostres parteres, artífexs que, malgrat la natalitat minvant, Quirónsalud Palmaplanas hagi continuat creixent en parts atesos, 773 el 2021, 42 més que durant l’any anterior. Mil gràcies a tothom.
