DRA. GIBERT

No volem faltar a la nostra cita virtual anual per explicar-vos com hem atès les nostres embarassades i els seus parts. I és que ja som a la nostra setena auditoria. I per què les fem? Perquè les avaluacions milloren els resultats, i nosaltres volem ser millors, ni més ni manco.

En una editorial sobre la proporció de cesàries, el Dr. Carlos Campillo, respectat mèdic de salut pública a Balears i mort recentment, escrivia “no avaluar, no intervenir i deixar les coses com estan és el més còmode, però menyscaba indefectiblement l’efectivitat, la seguretat i l’eficiència.” I en aquestes estam, en no deixar les coses com estan.

 

No avaluar el que es fa és còmode però menyscaba la possibilitat d’aconseguir un bon part

 

Les dones que ens han confiat el control del seu embaràs durant el 2021 han estat 116, i 60 han parit amb nosaltres, és a dir, el 52%, proporció que és força estable entre les nostres pacients i al llarg dels anys. No totes les pacients que ens consulten tenen una assegurança que els cobreixi el part, així, algunes acudeixen al nostre centre només per completar les visites de la Seguretat Social. Així mateix, atenem gestants de perfils diversos: dones que volen parir només al sector privat, altres que només volen fer-ho en el públic i altres que han alternat centres de diferent titularitat per donar a llum els seus fills. La nostra actitud és de màxim respecte a l’autonomia de la pacient. Per ajudar-vos en la decisió, us relatem com us atenem i us mostrem les dades de les nostres auditories, però la decisió final, òbviament, és vostra.

Durant el 2021, més pacients nostres s’han atrevit a donar germans a la gent gran. Si bé la meitat dels nostres parts corresponen a primers fills, el 42% de les nostres dones han parit el seu segon fill i el 8% s’ha animat a formar família nombrosa, una de quatre fills, per ser el seu tercer embaràs bessonar. El 2021 ha estat, per tant, l’any que hem tingut més famílies grans. Tenir tres fills al nostre entorn és poc freqüent, per la intendència que suposa i el cost disparat de l’habitatge a les Balears.

Si bé la majoria de les nostres parteres són als primers anys de la trentena, és a dir, l’edat mitjana és de 33,3 anys, el ventall d’edats oscil·la entre els 23 i els 41 anys. El 12% dels nostres parts van ser de dones de 40 anys o més, xifra semblant a altres anys.

Deu parts es van aconseguir gràcies a la fecundació in vitro, això és el 17% i, novament, no hem atès cap part resultat d’inseminació artificial. L’edat de les mares actuals fomenta el recurs a les tècniques de reproducció in vitro. La transferència dels embrions en fase de blast, al cinquè o sisè dia de fecundació, ha reduït de manera molt efectiva els embarassos múltiples. De fet, només hem tingut dos parts de bessons, un per via vaginal i l’altre per cesària, només un resultat de fecundació in vitro.

Novament, l’anestèsia regional, ja sigui epidural o raquídia, és la preferida de les nostres pacients i dels nostres anestesistes. Només dues pacients es varen animar a parir amb anestèsia local i ho varen fer fenomenal. Una d’elles va aconseguir el naixement, per via vaginal, d’una nena de més de 4 quilos després d’haver parit el seu primer fill mitjançant cesària. Ella ha estat una de les mares amb més coratge i determinació que hem tingut aquest any.
Amb relació a la via de part, 48 han estat atesos per via vaginal i 12 mitjançant cesària (20,0%), xifra una mica superior al que haguéssim desitjat, és a dir, el 15% que defensa l’OMS, encara que això s’ha de matisar mitjançant l’anàlisi que feim ara mateix:

  • Cinc cesàries, el 42%, es van fer de forma electiva, és a dir, abans que la pacient es posés de part. Tres d’elles es van indicar per fetus en presentació podàlica, una per tenir un mioma que s’interposava al canal de sortida del fetus i una cinquena en una portadora d’embaràs bessona, operada de miomes i amb un segon fetus en presentació no cefàlica, que no volia arriscar res per al naixement del seu segon fill.
  • Les set restants es van indicar sobre la marxa, és a dir, durant el treball de part, i pels motius que segueixen:
    1. Gestant de 36 setmanes, amb antecedent de part vaginal, que va trencar bossa abans que es pogués intentar canviar la presentació de natges del fetus mitjançant una versió cefàlica externa. A la pacient se li va oferir intentar un part vaginal, però va declinar la proposta.
    2. Embarassada per primera vegada, que es posa de part a les 38 setmanes amb fetus també en presentació de natges. Se li va proposar una versió cefàlica externa, però no la va acceptar.
    3. Pacient amb antecedent dun part normal i un segon fill en presentació de natges. Se li va fer una versió cefàlica externa que no va funcionar i la pacient, desitjosa d’un part vaginal, va triar intentar un part vaginal de natges. Se li va induir el part, i només es van assolir 3 cm de dilatació, amb un coll gruixut, malgrat que va tenir contraccions regulars i intenses des del principi. A les 20 h fem una cesària.
    4. Dona que ingressa per part i la dilatació de la qual s’estaciona als 9 cm. S’intentaren canvis de posició i cims dirigits, la qual cosa, malgrat la bona disposició de la pacient, no va aconseguir millorar el descens del cap fetal, ni corregir-ne les anomalies de posició. Vam fer una cesària a dos quarts de cinc de la matinada.
    5. Mare d’un segon nadó que va ingressar per trencament de borsa la matinada prèvia al part. L’endemà al matí, se li va induir el part i, malgrat haver parit bé el seu primer fill, l’evolució del segon part va ser més lenta que la del primer, situació força poc freqüent. Als 8 cm, la dilatació es va estacionar i encara que ens vam empenyorar a donar-li les últimes oportunitats a la pacient mitjançant cims dirigits, flexió de cames per augmentar els diàmetres pèlvics, etc. vam haver de realitzar-se una cesària passades les 3 de la matinada.
    6. El darrer cas correspon a una altra mare d’un segon fill, però amb antecedent de cesària i induïda aquesta vegada per escàs líquid amniòtic. Després de més de 12 hores d’oxitocina no aconseguim superar els dos dits de dilatació, ni assolir l’esborrament complet, motiu pel qual se li va fer una cesària passada la una de la matinada.

Arribats aquí, l’obstacle més gran que hem tingut són les presentacions de natges, ja que van estar implicades en sis de les dotze cesàries. És evident que no totes les mares es volen fer la versió cefàlica externa i que una minoria vol assumir el risc, encara que baix i controlat, d’un part vaginal de natges. Disposar de la versió cefàlica a les sales de parts de les clíniques privades ajudaria a la seva implantació més gran, ja que més d’una dona optaria per ella si fos amb el seu ginecòleg de confiança. Imagineu si haguéssim aconseguit evitar només tres cesàries amb aquestes maniobres, aleshores, la nostra taxa de cesàries s’hauria quedat en el desitjat 15% global. I gràcies a aquesta auditoria ho tenim més clar: disposar de la versió cefàlica externa al sector privat afavoriria la disminució de la nostra taxa de cesàries, i és el camí que hem de seguir.

I si el problema han estat les presentacions de natges, vegem com hem quedat a la resta de supòsits. Per això és molt útil utilitzar els grups de Robson i, per disposar de càlculs més robustos, hem agrupat els nostres parts del 2019, 20 i 21, segons consta a la taula següent:

Nuestros estándares de comparación son los hospitales de Manacor,  con una tasa del 18,6% de cesáreas, y el de Huércal-Overa (Almería) con el 16,1%, ambos hospitales dentro del grupo con mejores tasas de cesáreas de España.

Els nostres estàndards de comparació són els hospitals de Manacor, amb una txa del 18,6% de cesàries, i el de Huércal-Overa (Almeria) amb el 16,1%, ambdós hospitals dins el grup amb millors taxes de cesàries d’Espanya. Les nostres xifres desglossades queden molt ben parades, mostrant els nostres resultats que la probabilitat de part vaginal és fins i tot més gran en les dones que atenem. Tot i així, la nostra xifra d’induccions en què parin el seu primer fill són més altes que les de Manacor, això és, 24% enfront del 12%, cosa que pot llastar els nostres resultats. Anam revisant tots els anys la nostra casuística i no hi ha induccions de caprici sobre les dones que mai no han parit. Aleshores, vàrem atribuir part de la diferència al fet que les xifres de Manacor provenen d’una època en què el part es provocava a les 2 setmanes posteriors a la data probable de part, quan ara es fa a partir de la setmana 41a.

 

Les nostres xifres de parts vaginals, desglosades segons grups de Robson, queden ben parades en comparació amb hospitals de qualitat reconeguda

 

Els esquinços de la vulva i/o la vagina durant el pas del concebut pel canal del part van ser: 2% cap, 49% amb esquinços de tipus I i 34% de tipus II. No hi va haver esquinços que afectessin l’anus. Vam fer episiotomia al 15% dels parts vaginals, xifra que dista molt del seu màxim recomanat que és el 30%. És possible que l’alt nombre de mares primerenques i l’edat avançada d’algunes afavoreixi que no aconseguim el 10% d’episiotomies, xifra establerta per l’OMS com d’excel·lència.
El 78% de les nostres parteres van triar alletar els seus nadons, xifra que ha baixat paulatinament en els darrers anys i que s’ha d’interpretar com a necessitat d’augmentar el nostre suport a la lactància materna.
Per acabar, comentar-vos que els primers parts són laboriosos, i necessiten persistència si es volen aconseguir bons resultats. En canvi, els segons solen anar força bé i, per a nosaltres, són com recollir els fruits del treball realitzat al primer part. Igualment, per a les que van acabar en cesària de matinada després d’aguantar tot el dia de part, és reconfortant saber que no és el mateix fer una cesària a 2 cm de dilatació que a 9 cm. Les darreres tenen part de la feina feta i estan en una posició més avantatjosa per tenir un segon part per via vaginal que les primeres.
Res no es pot sense l’ajuda d’un gran EQUIP com el que tenim, que fa que alguns parts difícils tirin endavant, animant les parteres, els seus acompanyants, coordinant els pujos amb les contraccions, etc., etc. I finalment, agrair també la confiança dipositada per les nostres parteres, artífexs que, malgrat la natalitat minvant, Quirónsalud Palmaplanas hagi continuat creixent en parts atesos, 773 el 2021, 42 més que durant l’any anterior. Mil gràcies a tothom.

Amb la COVID-19, igual que sense ella, les noves vides s’obrin pas entre nosaltres i aquí estic de bell nou, ja amb la sisena auditoria anual. Com sempre, una ocasió per veure el que hem fet bé, i el que podríem millorar. Perquè l’excel·lència ni s’albira, si no intentam fer-nos-la nostra.

El 2020, hem controlat a 121 embarassades a les nostres consultes, i 64 han parit amb nosaltres, és a dir, el 53%, una mica més de la meitat, xifra semblant a anys previs.

Si ens centram exclusivament en els nostres 64 parts, 36 dones varen parir el seu primer fill i 37 el segon. La que ens falta infantà bessons, estrenant així família nombrosa. En els últims anys, la tendència és al fill únic o als dos fills, com a molt. Moltes vegades, els progenitors manifesten el seu desig de tenir més descendència, però invoquen raons econòmiques per restringir la seva fertilitat. Ja sabem que l’educació, un habitatge mínimament confortable, algun viatge amb la família i, sobretot, dedicar temps als nostres fills són activitats que precisen d’uns comptes més sanejats que el que permet la conjuntura econòmica actual.

Les edats de les nostres parteres van oscil·lar entre els 18 i els 44 anys, amb una mitjana de 32,8 anys. Catorze van tenir menys de 30 anys (22%), mentre que les de 40 o més, van ser nou (14%). En altres paraules, hem tingut un augment de mares joves, mentre que la proporció de majors es manté.

Set dels nostres parts (11%) van ser el resultat de tècniques de fecundació in vitro. Aquest any, no hem tingut cap embarassada resultat d’inseminació artificial. És interessant constatar com, des que s’han consolidat la vitrificació d’embrions (tècnica de congelació que permet la supervivència de gairebé tots els embrions) i la transferència tardana dels mateixos, al cinquè o al sisè dia de la seva fecundació, han disminuït de forma espectacular els embarassos múltiples antany associats a aquests procediments.

Pel que fa a l’anestèsia, a totes les parteres, excepte a una, se’ls va administrar anestèsia regional (epidural i/o raquídia).

Quant a la via de naixement, 50 han estat vaginals i 14 cesàries (21,8%), cosa que, per segon any consecutiu, ens allunya del nostre objectiu global de 15% de cesàries. Els parts vaginals van necessitar un ajut, en forma de ventosa obstètrica, en 22 casos (34% dels parts).

Arribats aquí, el més sensat és analitzar de forma crítica les nostres 14 cesàries i raonar si estaven justificades o no, llavors:

  • Dues pacients portadores de fetus en presentació de natges varen sol·licitar cesària, malgrat la nostra insistència en què es realitzassin una versió cefàlica externa.
  • Una tercera pacient tenia un problema rectal sever i la seva cirurgiana digestiva li va recomanar una cesària, per evitar el seu agreujament.
  • Tres pacients més pariren tres fetus de més de 4 Kg. L’envergadura dels concebuts impedí la dilatació satisfactòria i/o el descens del cap dins de la pelvis.
  • Una setena pacient, amb placenta baixa, va iniciar un sagnat abundant, faltant-li moltes hores per aconseguir un part vaginal, el que va motivar la cesària.
  • El fetus de la vuitena pacient volia avançar dins de la pelvis presentant la cara en lloc del clatell. Això dificulta molt el part, ja que el fetus no està prou “plegat” com per adaptar-se al seu camí amb facilitat. Per si no fos poc, en l’últim minut, va presentar una pèrdua de benestar fetal, el que va fer que el part vaginal fos totalment inviable.
  • Una novena pacient era portadora de bessons, el primer de cap i el segon en transversa. Com el seu primer part havia estat una cesària, va decidir no arriscar res.
  • En les cinc restants, totes les cesàries es varen indicar després de parts llargs. Si el treball de part estava establert, es varen esperar 4 hores sense progressió de la dilatació o descens del cap abans d’indicar una cesària. Si la dilatació cervical a l’inici del part era escassa, s’usaven prostaglandines en les seves diferents modalitats i, si calia esperar dos dies entre l’ingrés i el part, previ consens amb la pacient, així es feia.

Un altre recurs de gran ajuda és fer una anàlisi detallada dels nostres resultats, segons els grups de Robson, tècnica que permet avaluar millor la idoneïtat de la via de part que un percentatge únic, com pot ser l’esmentat 15%. Perquè segons el tipus de parteres que s’atenguin, el risc de cesària és més o menys. És a dir, no és el mateix treballar amb una població de dones joves i sanes, que infantin el seu segon o tercer fill després d’haver tengut parts vaginals previs, que atendre dones més grans, amb alguns problemes de salut o parint als seus primers fills. En el primer grup, la probabilitat de part vaginal és molt superior a la segona, i no és just posar el mateix objectiu numèric per a tots dos supòsits.

Per explotar millor els grups de Robson, hem agrupat els nostres parts de 2019 i 2020, segons es pot veure a la taula adjunta. De nou, l’estàndard de comparació és l’hospital de Manacor, que té una de les millors taxes de cesàries de Balears. Com veureu, les nostres xifres són plenament equiparables a les de la nostra referència, amb la bona notícia que les nostres gestants a terme amb part vaginal previ pareixen fins i tot millor. Per aquest motiu cada any us repetim que un part vaginal aplana molt el camí al part següent. Tant és així que, un cop assolides una certa dilatació de coll uterí i les 39 setmanes de gestació, les nostres pacients poden decidir si programar o no el seu part, amb total llibertat, ja que els resultats obstètrics i perinatals del part induït són tan bons com si esperam posar-nos de part espontàniament.

Així i tot, també hi ha bones notícies per a les pacients amb cesària anterior, ja que si es deixen aconsellar (esperar que el part es desencadeni, tenir paciència amb la dilatació i l’expulsiu) els parts vaginals augmenten. Enguany, 5 de les 6 dones amb cesària anterior que ens van fer cas van aconseguir un part vaginal.

Quant als esquinços de la vulva i/o la vagina durant el pas de l’concebut pel canal de el part, de 48 parts vaginals, dos no van tenir cap, 25 un de tipus I i 15 un de tipus II. No hi va haver esquinços que incloguessin l’anus. Vàrem fer 6 episiotomies (12% dels parts vaginals), totes en primerenques. Aquesta xifra s’acosta a l’objectiu d’excel·lència recomanat per l’OMS que és el 10%, i s’allunya molt del seu màxim recomanat o 30%. En la nostra casuística, ni l’ús de ventosa obstètrica, ni l’edat de les pacients, ni l’ús massiu de l’epidural han interferit amb les nostres baixes xifres de episiotomies.

El 83% de les nostres parteres (53 de 64) es varen decantar per la lactància materna, xifra que és inferior al 90% de l’any anterior i que ens impulsa a ressaltar, amb més afany si cap, les bondats de la lactància materna.

La nostra conclusió és que no hem de defallir en la consecució d’un part vaginal segur per a la mare i per al nadó. És important esforçar-se a que el primer part sigui vaginal, fins i tot encara que hi hagi obstacles, com ara presentacions anormals, que solen poder canviar-se, o que els fetus siguin dos.

També insistim molt en la dieta, ja que l’obesitat es vincula a menors taxes de part vaginal. Les mares primerenques tendeixen a excedir-se amb el seu consum calòric i això no fa més que fomentar les cesàries. No poques vegades constaten la bondat dels nostres consells un cop ja han parit i, quan s’embarassen per segona vegada, sí que intenten limitar la seva dieta i augmentar l’exercici, de manera que l’evolució del segon part sol ser millor que la de el primer .

I no vull deixar passar l’oportunitat d’agrair a tot l’equip la feina feta: comares i personal d’infermeria de paritori de Palmaplanas, liderades per na Macu Sahuquillo; personal d’infermeria de la 3ª B, amb els seus inestimables suports per a la lactància (Maria Antònia, monitora de lactància, i María José, auxiliar d’infermeria); pediatres, que ens donen la tranquil·litat que els nadons estaran ben atesos; i, per descomptat, els anestesistes.

En definitiva, si vols anar ràpid ves sol, però si vols arribar lluny, ves acompanyat d’un gran EQUIP com el que tenim.

 

ParitoriPer tercer any consecutiu, complim amb el nostre compromís de fer pública la revisió de l’activitat que tenim a la sala de parts de l’Hospital Quirón Palmaplanas.

És ben conegut, dins l’entorn de comares i ginecòlegs, que la taxa ideal de cesàries, segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), és entre el 10% i el 15%. Això sí, no s’ha de ser dogmàtic amb aquestes xifres, ja que la prioritat és no posar en risc ni a la mare i al nadó, ja que la cesària és un recurs molt valuós que ha salvat la vida i el benestar de mares i fills en no poques ocasions, però també sabem que una cosa n’és l’ús i una altra l’abús.

Durant el 2017 hem atès 46 dones de part, 25 de les quals no havien parit mai. Vint-i-dos parts han estat normals (48%), 17 ventoses (37%) i 7 cesàries (15%), és a dir, ens mantenim dins els estàndards de l’OMS. Hem atès un part de dos bessons per via vaginal, i dues de les nostres pacients s’han sotmès a versió cefàlica externa (maniobra per canviar la posició del fetus dins la mare, de manera que el que surti primer durant l’expulsiu sigui el cap), la qual cosa li ha permès a una d’elles un part vaginal.

Les nostres set cesàries es degueren:

– Una a risc de pèrdua de benestar fetal, confirmat per pH baix de sang de cordó al naixement, però amb molt bona resposta a la reanimació gràcies a la presència d’un pediatre especialitzat.

– Tres per presentació d’anques: una de les pacients va voler cesària programada després d’explicar-li les alternatives, la segona va tenir hipertensió arterial amb proteïnes a orina, prematuritat i una malformació uterina que contraindicava la versió cefàlica externa, mentre que a la tercera es va aconseguir col·locar el fetus en posició correcta amb la versió, però retornà a la posició anòmala just abans del part.

– Una per inducció fallida indicada per hipertensió i proteïnes a orina que no va aconseguir posar-se de part ni després d’aplicar prostaglandines vaginals, ni oxitocina.

– Dues per part estacionat, és a dir, abastaren els 8 cm de dilatació i no vàrem aconseguir ni amb dinàmica adequada, ni amb empentes dirigides, ni la dilatació completa, ni el descens. Això sí, esperam que la feina d’arribar fins a 8 cm les ajudi als seus parts posteriors. De fet, dues pacients que havien parit amb nosaltres fa uns anys mitjançant una cesària, pariren enguany per via vaginal i es quedaren molt contentes amb l’experiència de “poder parir com cal”, segons paraules d’elles.

L’anestèsia regional (epidural o raquianestesia) s’aplicà a 44 dones, és a dir, només dues s’animaren a parir sense epidural i ambdues ja eren mares. Encara que utilitzam la ventosa obstètrica només quan és ben necessari, el seu ús relativament freqüent s’explica pel cansament matern o per la poca sensació d’ocupació vaginal associada a l’epidural, que fa que les dones empenguin manco.

Pel que fa a les seccions del perineu (episotomia), el vàrem necessitar al 26% de tots els parts i al 14% dels parts normals. El 37% dels parts vaginals cursaren amb un esquinç superficial i el 43% amb un de tipus II (lesió de pell, greix i múscul subjacent), ambdós tipus d’esquinç tenen molts bons resultats després de la sutura de la ferida o de no suturar-la, si és petita. No vàrem tenir cap lesió anal (esquinços dels tipus III i IV).

La lactància materna va ser escollida per 33 de les nostres puèrperes, el 72%, xifra que es pot considerar “bona”.

Si ens comparam amb els percentatges de cesàries del bienni 2015-6 dels hospitals públics i privats mallorquins, amb les lògiques reserves per ser el nostre nombre de parts molt inferior, però també amb la força que ens dóna haver mantengut el 15% per tercer any consecutiu, resulta que a la Policlínica Miramar ha estat del 34%, a Quirón Palmaplanas del 33%, a Son Espases del 27%, a Inca del 21%, a Son Llàtzer del 17% i a Manacor del 13%. La nostra casuística es semblaria més a la dels hospitals públics d’Inca i Manacor, on s’hi atenen els parts a partir de les 35 setmanes, però amb la diferència que hi pareixen allà un percentatge molt superior de dones immigrants, moltes de les quals ja han parit per via vaginal, la qual cosa augmenta molt les possibilitats de que el fill següent neixi mitjançant un part normal.

Amb tot l’esmentat, crec que podem treure la conclusió que el nostre percentatge és correcte dins l’entorn en que ens manejam, però sempre hem de tenir la vista posada en mantenir i, si pot ser, millorar les nostres xifres. Per concloure, dir-vos que em sembla difícil baixar del 15%, ja que això es sol aconseguir a base de parts llarguíssims (de 15 o 20 hores) i, clar, són una minoria les dones que estan disposades a tenir aquesta experiència. Més d’una vegada he hagut de convèncer a qualque pacient “d’esperar un poc més” i els ha valgut la pena a la majoria, perquè el part sol acabar per via vaginal i el següent va bé i ràpid pràcticament sempre, però, insistesc, és una tasca ben àrdua i no sempre compresa per les parts implicades.

Font: Dra. Gibert

La nostra Conselleria de Salut inicia el 26 d’octubre  una campanya de vacunació gratuïta per a les persones més vulnerables a la grip, entre elles les embarassades. La vacunació acaba el 14 de desembre.grip-2016

Per entendre la necessitat de vacunar-se, n’hi ha prou amb exposar tres idees molt simples:

– La grip és més greu a la dona embarassada que a la no embarassada.

– La vacunació disminueix el risc de patir grip i de les seves complicacions, a més no només protegeix l’embarassada sinó també al seu fill fins als sis mesos.

– La vacuna de la grip inactivada (Influvac®, la que s’administra a les embarassades) és segura en qualsevol moment de la gestació, fins i tot en els tres primers mesos. També es pot administrar a dones lactants. Continue reading “Campanya 2016-17: si estàs embarassada, et recomanam que et vacunis contra la grip”