Autora: Dra. MJ Gibert.
Fecha de actualización: 27/3/23.
Empecemos con unas simples nociones de anatomía. La mama es una glándula productora de leche, la cual se fabrica en los lobulillos y se traslada mediante unos (con)ductos a la punta del pezón. El sistema de ductos y lobulillos se parece a un árbol, esto es, los lobulillos son las hojas y los ductos las ramas, que se van reduciendo en número y haciéndose más gruesas a medida que llegan al tronco. Con la ilustración adjunta, lo entenderán mejor.
En el carcinoma ductal in situ o intraductal, también llamado mediante sus iniciales o CDIS, las células que tapizan los conductos malignizan. Entonces, se multiplican de forma desordenada y llenan los conductos, sometiendo a sus paredes a presión. Es importante resaltar que, aunque se le llame carcinoma, no es un cáncer al uso, puesto que no ha roto la membrana basal. Ésta actúa como una frontera que impide el paso de las células malignas a la sangre y a la linfa, con la consiguiente posibilidad de metástasis en los ganglios y a distancia de la mama (huesos, hígado, pulmón…).
El cáncer clásico, el invasivo, es el que ha roto la membrana basal y, por tanto, puede diseminarse por el resto del cuerpo.
El carcinoma ductal in situ es un aviso de riesgo de cáncer de mama al diagnóstico y en el futuro
Al contrario, el CDIS, mientras se mantenga confinado dentro de los conductos, no puede causar metástasis. Las imágenes adjuntas representan la diferencia entre el cáncer invasivo y el in situ que, como ya hemos dicho, es una lesión precancerosa y no un cáncer en sentido estricto.
Seguiremos con una lista de preguntas habituales de nuestras pacientes.
¿ES EL CDIS UNA ENFERMEDAD FRECUENTE?
Es mucho menos corriente que el cáncer de mama invasivo. Así, por cada cuatro cánceres de mama invasivos, hay uno in situ.
¿QUÉ MUJERES TIENEN MÁS RIESGO DE PADECER UN CDIS?
Las que se hacen mamografías periódicas tienen más posibilidades de ser diagnosticadas de un CDIS.
Las que no se las hacen, también pueden sufrir un CDIS, pero serán diagnosticadas por tener síntomas y se omitirán aquellos casos de CDIS que no den problemas.
En general, las lesiones precancerosas y las cancerosas invasivas de la mama son más frecuentes en las mujeres blancas, en las que tienen antecedentes familiares, el pecho muy denso, en las que no son madres o han parido tarde. En cuanto al peso, las que tienen CDIS suelen ser más delgadas que las que tienen cáncer invasivo y, en caso de haber dado pecho, la lactancia prolongada favorece el cáncer intraductal y protege contra el invasivo. Es más típico que las afectadas de CDIS no sean menopáusicas, a diferencia de las que sufren un cáncer invasivo.
¿CÓMO PUEDO SABER QUE TENGO UN CDIS?
Como hemos dicho, las mamografías son clave, pues producen unas imágenes muy llamativas, como un reguero de azúcar en polvo o microcalcificaciones. Lo habitual es no haber notado nada antes, ni nosotras, ni nuestro ginecólogo de confianza. Otras veces puede dar síntomas como un bulto, pérdida de sangre por el pezón o lesiones en la piel de la areola y el pezón que no hay forma de curar. La sospecha de CDIS debe confirmarse mediante biopsia.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DIAGNOSTICARLO SI NO ES UN CÁNCER EN UN SENTIDO ESTRICTO?
Porque el CDIS puede coexistir con un cáncer invasivo hasta en el 20% de los casos y, como es obvio, esto conviene saberlo.
Además, haber sido diagnosticada de CDIS aumenta el riesgo de sufrir otro cáncer de mama en el futuro. Incluso después del tratamiento, el 1% de mujeres recaen cada año, cifra que es el doble en los CDIS más severos. La mitad de las recaídas son otro CDIS y la otra mitad son un cáncer invasivo. Se puede recaer tanto en la mama enferma como en la sana.
La buena noticia es que, el 98% de las mujeres sobreviven a la enfermedad.
La inmensa mayoría de mujeres sobreviven al carcinoma ductal in situ
¿QUÉ ESTUDIOS HAY QUE HACER ANTES DE TRATARSE?
En cuanto a pruebas de imagen, las mamografías son suficientes en la mayoría de los casos. Algunas veces, nos propondrán hacer más mamografías para ver mejor la zona donde hay las microcalcificaciones (magnificación) y así poder saber cuánto tejido mamario puede estar afectado. La resonancia magnética también nos puede resultar de ayuda, si la mama es muy densa.
Como el CDIS no se suele palpar, los radiólogos biopsian las microcalcificaciones con la ayuda de la mamografía (estereotaxia), pero recurren a la biopsia guiada por ecografía si ésta les orienta adecuadamente. Las biopsias guiadas por mamografía precisan que la mujer se ponga boca abajo, mientras que la posición durante las biopsias ecoguiadas, boca arriba, es más cómoda.
El carcinoma intraductal se diagnostica por biopsia y se confirma mediante el estudio postoperatorio del tumor extirpado
Antes de operar, hacemos una ecografía axilar, para asegurarnos de que los ganglios no tengan anomalías visibles, que es lo que suele ocurrir en más del 98% de los casos.
No hay que hacer otros estudios más complejos de rutina, como la PET-TAC o la gammagrafía ósea.
TENGO EN MIS MANOS EL INFORME DE LA BIOPSIA, ¿CÓMO LO PUEDO INTERPRETAR?
En el informe, verá claramente indicado que el tipo histológico es el CDIS. Después se especificarán el grado nuclear, la arquitectura y la presencia de receptores de hormonas femeninas.
El grado valora las anomalías de forma y tamaño de los núcleos de las células cancerosas y pueden ser, de mejor a peor: grado 1 (bajo), grado 2 (intermedio) y grado 3 (alto).
En cuanto a la arquitectura, distinguimos:
- El comedocarcinoma: las células cancerosas se autodestruyen en parte y dejan una secreción amarillenta calcificada, como la que se obtiene al presionar un comedón o espinilla, de ahí su nombre. Nunca son de grado 1.
- Y los otros tipos: sólido, cribiforme, papilar y mixto.
Los receptores hormonales, sobre todo los de estrógenos, valoran la necesidad del tratamiento hormonal una vez operadas. Tres de cada cuatro CDIS tienen receptores de estrógenos, lo que es un factor de buen pronóstico.
¿CÓMO SE TRATA EL CDIS?
Mediante una operación, lo cual tiene un doble objetivo:
- Localizar el 10%-20% de mujeres que, aunque inicialmente creemos que no tienen más que un CDIS, al final tienen un cáncer infiltrante. Sólo el estudio exhaustivo del material extirpado por parte de Anatomía Patológica puede resolver esta incógnita.
- Evitar que el CDIS diagnosticado progrese a un cáncer invasivo en un futuro.
La cirugía se utiliza para quitar todo el tejido anormal con un halo de tejido sano alrededor o margen de seguridad de al menos 2 mm. Entonces, si el tumor es poco voluminoso y el pecho relativamente grande, es suficiente con extirparlo con un margen de seguridad, es lo que se llama tumorectomía. Si la lesión es grande y/o el pecho pequeño, será necesario extirpar el pecho completo, esto es, realizar una mastectomía. De lo contrario, dejaríamos un pecho con un resultado estético muy deficiente.
La mastectomía y la tumorectomía ofrecen la misma supervivencia
Como es obvio, la mastectomía es una cirugía algo más agresiva que la tumorectomía, por tanto, el riesgo de complicaciones es algo superior, pero son poco frecuentes en ambos tratamientos.
Algunas mujeres creen que la mastectomía es una forma de eliminar el mal de raíz y se interesan por ella, aunque los doctores les recomendemos la tumorectomía. La idea fundamental es que la supervivencia es similar, elijamos extirpar la mama entera o no. En lo que sí hay diferencias es en las recaídas, así, la mastectomía tiene menor riesgo de reincidencia. Un estudio holandés sobre más de 500 mujeres con CDIS observó que, después de 8 años de seguimiento, la enfermedad se repetía en el mismo pecho en el 9% de mujeres tratadas con tumorectomía y radioterapia y en el 1% de las manejadas con mastectomía.
Por suerte, las técnicas oncoplásticas permiten reponer el volumen de la mama perdida mediante una prótesis o un expansor por detrás del pectoral durante el mismo acto quirúrgico. Es la mastectomía con conservación de piel. Si el CDIS está razonablemente lejos del pezón, éste se podrá conservar, pero, si no se pudiera, podremos reconstruir el pezón con la piel circundante y tatuar la areola más adelante.
La biopsia del ganglio centinela sólo se realiza en los casos de mayor riesgo de tener también cáncer invasivo, esto es, las lesiones grandes, con varios focos en zonas distintas de la mama, con G3 o si la mujer es joven. Si tenemos que hacer una mastectomía, también aplicaremos la técnica del ganglio centinela, para así poder evitar el vaciamiento axilar si al final hubiera un cáncer invasivo. Ello se debe a que el ganglio centinela necesita la inyección de una sustancia radiactiva cerca del tumor y, si hemos extirpado ya toda la mama, no tendremos jamás otra oportunidad para hacerlo.
Si realizamos una tumorectomía, lo habitual es hacer radioterapia para disminuir el riesgo de recaída en la misma mama. Si la mujer tiene una mastectomía, normalmente no va a necesitar radioterapia. Ésta se inicia a las 6-8 semanas después de la tumorectomía y dura unas 5 semanas.
En cuanto al tratamiento hormonal (tamoxifeno), sólo se prescribe si los receptores de estrógenos son positivos, con la idea de reducir también el riesgo de un nuevo cáncer tanto en la otra mama, como en la mama enferma, en el caso de tumorectomía. Suele durar 5 años. Si le hubieran extirpado ambas mamas, no habría indicación de tamoxifeno.
¿ES RAZONABLE EXTIRPAR AMBOS PECHOS?
Algunas mujeres solicitan extirparse ambos pechos para reducir su preocupación por la recaída, sin embargo, no se ha demostrado que quedarse sin pechos aumente la supervivencia. Otro tema es que la mujer sea portadora de mutaciones de riesgo de cáncer de mama, pero investigar si las tenemos o no se decide según la enfermedad actual y nuestros antecedentes personales y familiares.
¿NECESITARÉ QUIMIOTERAPIA?
La quimioterapia antes de operar se usa en algunos tumores de mama invasivos para reducir su tamaño y conseguir mejores resultados cosméticos de la mama. Si la biopsia de antes de operarla la diagnostica de un CDIS, no le administraremos quimioterapia. Tenga en cuenta que, aunque hubiera una parte invasiva en el tumor, otra parte sustancial seguirá siendo in situ y la quimioterapia «viaja» por la sangre. Entonces, la parte del tumor que no estuviera en contacto con la sangre, no podría «utilizar» la quimioterapia y, por tanto, esta parte no se reduciría.
Si el CDIS aislado, sin componente invasivo, se confirma después del estudio de la pieza quirúrgica, tampoco indicaremos quimioterapia por el mismo motivo.
¿QUÉ SEGUIMIENTO NECESITARÉ?
Si se ha hecho una tumorectomía, le recomendaremos una mamografía al poco tiempo para asegurar que no quedan microcalcificaciones sospechosas en sus mamas. Le recomendaremos que adelante su consulta si nota cambios en sus mamas. En ausencia de síntomas, le haremos pruebas de imagen anuales y exploraciones de sus mamas cada seis meses al principio y, después, cada año.
FUENTES DE LA INFORMACIÓN:
- Fundación Española de Senología y Patología Mamaria. Manual de Práctica Clínica en Senología 2019. 4ª edición.
- Holm-Rasmussen EV, Jensen MB, Balslev E, Kroman N, Tvedskov TF. Risk factors of sentinel and non-sentinel lymph node metastases in patients with ductal carcinoma in situ of the breast: A nationwide study. Breast. 2018;42:128-132.
- Mathelin C, Antoni D, Lodi M, Chenard P, Molière S. Carcinoma ductal in situ. EMC – Ginecología-Obstetricia 2021; 57(1):1-12.
- Meijnen P, Oldenburg HS, Peterse JL, Bartelink H, Rutgers EJ. Clinical outcome after selective treatment of patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Surg Oncol. 2008 Jan;15(1):235-43.
- Price A, Schnabel F, Chun J, Kaplowitz E, Goodgal J, Guth A, Axelrod D, Shapiro R, Mema E, Moy L, Darvishian F, Roses D. Sentinel lymph node positivity in patients undergoing mastectomies for ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast J. 2020 May;26(5):931-936.
- Soumian S, Verghese ET, Booth M, Sharma N, Chaudhri S, Bradley S, Umranikar S, Millican-Slater RA, Hanby AM, Francis A. Concordance between vacuum assisted biopsy and postoperative histology: implications for the proposed Low Risk DCIS Trial (LORIS). Eur J Surg Oncol. 2013;39(12):1337-40.