Autora: Dra. MJ Gibert.
Data d’actualització: 27/3/23.

Comencem amb unes simples nocions d’anatomia. La mama és una glàndula productora de llet, la qual es fabrica en els lòbuls es trasllada mitjançant uns (con)ductes a la punta del mugró. El sistema de ductes i lòbuls s’assembla a un arbre, això és, els lòbuls són les fulles i els ductes les branques, que es van reduint en número i fent-se més gruixades a mesura que arriben al tronc. Amb la il·lustració adjunta, ho entendran millor.

En el carcinoma ductal in situ o intraductal, també anomenat mitjançant les seves inicials o CDIS, les cèl·lules que entapissen els conductes malignitzen. Llavors, es multipliquen de manera desordenada i omplen els conductes, sotmetent a les seves parets a pressió. És important ressaltar que, encara que s’anomeni carcinoma, no és un càncer a l’ús, ja que no ha esqueixat la membrana basal. Aquesta actua com una frontera que impedeix el pas de les cèl·lules malignes a la sang i a la limfa, amb la consegüent possibilitat de metàstasi en els ganglis i a distància de la mama (ossos, fetge, pulmó…).

El càncer clàssic, l’invasiu, és el que ha romput la membrana basal i, per tant, pot disseminar-se per la resta del cos.

El carcinoma ductal in situ és un avís de risc de càncer de mama al diagnòstic i en el futur 

Al contrari, el CDIS, mentre es mantengui confinat dins dels conductes, no pot causar metàstasis. Les imatges adjuntes representen la diferència entre el càncer invasiu i l’in situ que, com ja hem dit, és una lesió precancerosa i no un càncer en sentit estricte.

Seguirem amb una llista de preguntes habituals de les nostres pacients.

ÉS EL CDIS UNA MALALTIA FREQÜENT?

És molt menys corrent que el càncer de mama invasiu. Així, per cada quatre càncers de mama invasius, n’hi ha un in situ.

QUINES DONES TENEN MÉS RISC DE PATIR UN CDIS?

Les que es fan mamografies periòdiques tenen més possibilitats de ser diagnosticades d’un CDIS.

Les que no se les fan, també poden patir un CDIS, però seran diagnosticades en tenir símptomes i s’ometran aquells casos de CDIS que no els donin problemes.

En general, les lesions precanceroses i les canceroses invasives de la mama són més freqüents en les dones blanques, en qui té antecedents familiars, el pit molt dens, en les que no són mares o han parit tard. Quant al pes, les que tenen CDIS solen ser més primes que les que tenen càncer invasiu i, en cas d’haver donat pit, la lactància prolongada afavoreix el càncer intraductal i protegeix contra l’invasiu. És més típic que les afectades de CDIS no siguin menopàusiques, a diferència de les que tenen un càncer invasiu.

COM PUC SABER QUE TENC UN CDIS?

Com hem dit, les mamografies són clau, perquè produeixen unes imatges molt cridaneres, com un regueró de sucre en pols o microcalcificacions. L’habitual és no haver notat res abans, ni nosaltres, ni el nostre ginecòleg de confiança. Altres vegades pot mostrar-se com un bony, pèrdua de sang pel mugró o lesions en la pell de l’arèola i el mugró que no hi ha manera de curar. La sospita de CDIS ha de confirmar-se mitjançant biòpsia.

PER QUÈ ÉS IMPORTANT DIAGNOSTICAR-LO SI NO ÉS UN CÀNCER EN UN SENTIT ESTRICTE?

Perquè el CDIS pot coexistir amb un càncer invasiu fins al 20% dels casos i, com és obvi, això convé saber-ho.

A més, haver estat diagnosticada de CDIS augmenta el risc de sofrir un altre càncer de mama en el futur. Fins i tot després del tractament, l’1% de dones recauen cada any, xifra que és el doble en els CDIS més severs. La meitat de les recaigudes són un altre CDIS i l’altra meitat són un càncer invasiu. Es pot recaure tant en la mama malalta com en la sana.

La bona notícia és que, el 98% de les dones sobreviuen a la malaltia.

La immensa majoria de dones sobreviuen al carcinoma ductal in situ

QUINS ESTUDIS CAL FER ABANS DE TRACTAR-SE?

Quant a proves d’imatge, les mamografies són suficients en la majoria dels casos. Algunes vegades, ens proposaran fer més mamografies per veure millor la zona on hi ha les microcalcificacions (magnificació) i així poder saber quant de teixit mamari pot estar afectat. La ressonància magnètica també ens pot resultar d’ajuda, si la mama és molt densa.

Com el CDIS no se sol palpar, els radiòlegs biopsien les microcalcificacions amb l’ajuda de la mamografia (estereotàxia), però recorren a la biòpsia guiada per ecografia si aquesta els orienta adequadament. Les biòpsies guiades per mamografia, precisen que la dona es posi boca avall, mentre que la posició durant les biòpsies ecoguiades, boca amunt, és més còmoda.

El carcinoma intraductal es diagnostica per biòpsia i es confirma amb l’estudi postoperatori del tumor extirpat

Abans d’operar, feim una ecografia axil·lar, per assegurar-nos que els ganglis no tenguin anomalies visibles, que és el que sol ocórrer en més del 98% dels casos.

No cal fer altres estudis més complexos de rutina, com la PET-TAC o la gammagrafia òssia.

TENC A LES MEVES MANS L’INFORME DE LA BIÒPSIA, COM EL PUC INTERPRETAR?

En l’informe, veurà clarament indicat que el tipus histològic és el CDIS. Després s’especificaran el grau nuclear, l’arquitectura i la presència de receptors d’hormones femenines.

El grau valora les anomalies de forma i grandària dels nuclis de les cèl·lules canceroses i poden ser, de millor a pitjor: grau 1 (baix), grau 2 (intermedi) i grau 3 (alt).

Quant a l’arquitectura, distingim:

• El comedocarcinoma: les cèl·lules canceroses s’autodestrueixen en part i deixen una secreció groguenca calcificada, com la que s’obté en pressionar un punt negre o barb, anomenat “comedón” en castellà, d’aquí el seu nom. Mai són de grau 1.
• I els altres tipus: sòlid, cribiforme, papil·lar i mixt.

Els receptors hormonals, sobretot els d’estrògens, valoren la necessitat del tractament hormonal una vegada operades. Tres de cada quatre CDIS tenen receptors d’estrògens, la qual cosa és un factor de bon pronòstic.

COM ES TRACTA EL CDIS?

Mitjançant una operació, la qual cosa té un doble objectiu:

1. Localitzar el 10%-20% de dones que, encara que inicialment creim que no tenen més que un CDIS, al final tenen un càncer infiltrant. Només l’estudi exhaustiu del material extirpat per part d’Anatomia Patològica pot resoldre aquesta incògnita.
2. Evitar que el CDIS diagnosticat progressi a un càncer invasiu en un futur.

La cirurgia s’utilitza per retirar tot el teixit anormal amb un halo de teixit sà al voltant o marge de seguretat d’almenys 2 mm. Llavors, si el tumor és poc voluminós i el pit relativament gran, és suficient amb extirpar-lo amb un marge de seguretat, és el que es diu tumorectomia. Si la lesió és gran i/o el pit petit, serà necessari extirpar la mama completa, això és, realitzar una mastectomia. En cas contrari, deixaríem un pit amb un resultat estètic molt deficient.

Tant la mastectomia com la tumorectomia ofereixen la mateixa supervivència

Com és obvi, la mastectomia és una cirurgia una mica més agressiva que la tumorectomia, per tant, el risc de complicacions és una mica superior, però són poc freqüents en tots dos tractaments.

Algunes dones creuen que la mastectomia és una manera d’eliminar el mal d’arrel i s’interessen per ella, encara que els doctors els recomanem la tumorectomia. La idea fonamental és que la supervivència és similar, escollim extirpar la mama sencera o no. En el que sí que hi ha diferències és en les recaigudes, així, la mastectomia té menor risc de reincidència. Un estudi holandès sobre més de 500 dones amb CDIS va observar que, després de 8 anys de seguiment, la malaltia es repetia en el mateix pit en el 9% de dones tractades amb tumorectomia i radioteràpia i en l’1% de les manejades amb mastectomia.

Per sort, les tècniques oncoplàstiques permeten retornar el volum de la mama perduda mitjançant una pròtesi o un expansor per darrere del pectoral durant el mateix acte quirúrgic. És la mastectomia amb conservació de pell. Si el CDIS està raonablement lluny del mugró, aquest es podrà conservar, però, si no es pogués, podrem reconstruir el mugró amb la pell circumdant i tatuar l’arèola més endavant.

La biòpsia del gangli sentinella només es realitza en els casos de major risc de tenir també càncer invasiu, això és, les lesions grans, amb diversos focus en zones diferents de la mama, amb G3 o si la dona és jove. Si hem de fer una mastectomia, també aplicarem la tècnica del gangli sentinella, per a així poder evitar el buidament axil·lar si al final hi hagués un càncer invasiu. Això es deu al fet que el gangli sentinella necessita la injecció d’una substància radioactiva prop del tumor i, si hem extirpat ja tota la mama, no tindrem mai una altra oportunitat per a fer-ho.

Si duim a terme una tumorectomia, l’habitual és fer radioteràpia per a disminuir el risc de recaiguda en la mateixa mama. Si la dona té una mastectomia, normalment no necessitarà radioteràpia. Aquesta es comença a les 6-8 setmanes després de la tumorectomia i dura unes 5 setmanes.

Quant al tractament hormonal (tamoxifè), només es prescriu si els receptors d’estrògens són positius, amb la idea de reduir també el risc d’un nou càncer tant en l’altra mama, com en la mama malalta, en el cas de tumorectomia. Sol durar 5 anys. Si li haguessin extirpat totes dues mames, no hi hauria indicació de tamoxifè.
 

ÉS RAONABLE EXTIRPAR TOTS DOS PITS?

Algunes dones sol·liciten extirpar-se ambdues mames per reduir la seva preocupació per la recaiguda, no obstant això, no s’ha demostrat que quedar-se sense pits augmenti la supervivència. Un altre tema és que la dona sigui portadora de mutacions de risc de càncer de mama, però investigar si les tenim o no es decideix segons la malaltia actual i els nostres antecedents personals i familiars.

NECESSITARÉ QUIMIOTERÀPIA?

La quimioteràpia abans d’operar s’usa en alguns tumors de mama invasius per a reduir la seva grandària i aconseguir millors resultats cosmètics de la mama. Si la biòpsia d’abans d’operar-la la diagnostica d’un CDIS, no li administrarem quimioteràpia. Tengui en compte que, encara que hi hagués una part invasiva en el tumor, una altra part substancial continuarà sent in situ i la quimioteràpia “viatja” per la sang. Llavors, la part del tumor que no estigués en contacte amb la sang, no podria “utilitzar” la quimioteràpia i, per tant, aquesta part no es reduiria.

Si el CDIS aïllat, sense component invasiu, es confirma després de l’estudi de la peça quirúrgica, tampoc indicarem quimioteràpia pel mateix motiu.

QUIN SEGUIMENT NECESSITARÉ?

Si s’ha fet una tumorectomia, li recomanarem una mamografia poc temps després per assegurar que no quedin microcalcificacions sospitoses en les seves mames. Li recomanarem que avanci la seva consulta si nota canvis en les seves mames. En absència de símptomes, li farem proves d’imatge anuals i exploracions de les seves mames cada sis mesos al principi i, després, cada any.

FONTS DE LA INFORMACIÓ:

• Fundación Española de Senología y Patología Mamaria. Manual de Práctica Clínica en Senología 2019. 4ª edición.
• Holm-Rasmussen EV, Jensen MB, Balslev E, Kroman N, Tvedskov TF. Risk factors of sentinel and non-sentinel lymph node metastases in patients with ductal carcinoma in situ of the breast: A nationwide study. Breast. 2018;42:128-132.
• Mathelin C, Antoni D, Lodi M, Chenard P, Molière S. Carcinoma ductal in situ. EMC – Ginecología-Obstetricia 2021; 57(1):1-12.
• Meijnen P, Oldenburg HS, Peterse JL, Bartelink H, Rutgers EJ. Clinical outcome after selective treatment of patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Surg Oncol. 2008 Jan;15(1):235-43.
• Price A, Schnabel F, Chun J, Kaplowitz E, Goodgal J, Guth A, Axelrod D, Shapiro R, Mema E, Moy L, Darvishian F, Roses D. Sentinel lymph node positivity in patients undergoing mastectomies for ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast J. 2020 May;26(5):931-936.
• Soumian S, Verghese ET, Booth M, Sharma N, Chaudhri S, Bradley S, Umranikar S, Millican-Slater RA, Hanby AM, Francis A. Concordance between vacuum assisted biopsy and postoperative histology: implications for the proposed Low Risk DCIS Trial (LORIS). Eur J Surg Oncol. 2013;39(12):1337-40.