DRA. GIBERT

El 4 de marzo es la ocasión para concienciarnos del virus del papiloma humano (VPH), la causa más frecuente de enfermedades de transmisión sexual y de cánceres tanto anogenitales (anal, de pene, vulvar, vaginal) como de cabeza y cuello.

Conocerlo y prevenirlo son claves.

La prevención consiste en:

  • Evitar contagiarnos: preservativo (masculino o femenino), vacuna (a chicas y a chicos).
  • Detectar las lesiones antes de que deriven a cáncer: las citologías sirven pero, a partir de los 30 años, lo mejor es realizarse una prueba de VPH en flujo vaginal cada 5 años. Es lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud, puesto que la citología va quedando obsoleta como prueba fundamental en el diagnóstico precoz a partir de los 30 años.
  • No fumar: sí, ho habéis entendido. La infección por el VPH en los fumadores se desarrolla de forma más rápida y agresiva con respecto a los no fumadores. En definitiva, tenéis un motivo más para abandonarlo.

En nuestras diapositivas e Instagram, os explicamos los ejes de la campaña contra el VPH según la IPVS (Sociedad Internacional del Papilomavirus) que es la que ha tenido la iniciativa de instaurar esta jornada.
Desde finales de 2019 realizamos la detección precoz con VPH en nuestra consulta. Ya llevamos más de 1.000 pacientes con prueba realizada y los resultados son muy buenos. Tanto es así que os lo recomendamos a todas las que venís a vuestra revisión. La mayoría de las compañías aseguradoras lo cubren, pero no todas. Te lo explicamos aquí con más detalle.

De todos es sabido que la vacunación antigripal reduce, en quien la recibe, los síntomas y el riesgo de muerte a causa de la gripe.

La gripe se parece a un catarro, sólo que dura más, tiene la capacidad de agotar nuestras defensas y hacernos proclives a contagiarnos de otras enfermedades como la neumonía bacteriana, en cuyo caso, en lugar de ir mejorando poco a poco, cada vez vamos a peor.

Se prioriza la vacunación de las personas más vulnerables a la gripe y que pertenecen a uno o más de los siguientes grupos:

  • Personas de 65 años o más, que también recibirán la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19.
  • Enfermedades crónicas cardiovasculares, neurológicas, respiratorias, renales o hepáticas crónicas.
  • Diabéticos.
  • Obesidad importante (índice de masa corporal de 35 o más).
  • Enfermedad renal crónica.
  • Anemias y enfermedades de la hemoglobina (talasemia, drepanocitosis y otras).
  • Trastornos de la coagulación como la hemofilia.
  • Cáncer de órganos sólidos y de la sangre.
  • Celíacos.
  • Enfermedades con deterioro cognitivo.
  • Problemas neuromusculares severos.
  • Portadores de implante coclear.
  • Enfermedades reumáticas crónicas y autoinmunes.

Y en este grupo de vulnerables están las embarazadas, que deben vacunarse independientemente de sus semanas de gestación. Las no vacunadas tienen la oportunidad de obtener su dosis dentro de los 6 primeros meses postparto si la campaña aún está vigente. Pensad que vuestros bebés son muy sensibles a la gripe en su primer semestre de vida.

Recordad que el embarazo se asocia a cambios cardiopulmonares e inmunológicos, que favorecen una gripe más grave y, por tanto, con más complicaciones e ingresos. Los abortos, los defectos congénitos, la prematuridad y las muertes fetales intrauterinas son también más frecuentes entre las que contraen la gripe. Aun con todo, los beneficios individuales son pequeños, entonces, para notarlos hay que vacunar a miles de mujeres.

 

Las embarazadas tienen más probabilidades de sufrir una gripe grave. Vacunarse no sólo las protege a ellas, sino a sus bebés y a su entorno.

 

En este segundo invierno de pandemia, la campaña de vacunación contra la gripe en Balears se ha iniciado ya el 4 de noviembre y concluirá el 17 de diciembre. En el caso concreto de las gestantes, las fechas de inicio son algo distintas:

  • Si estás entre las 27 y las 36 semanas y aún no te has vacunado de la tos ferina: a partir del lunes 8 de noviembre. Se aprovechará la vacunación contra la gripe para ofreceros la vacunación contra la tos ferina.
  • Para el resto de las embarazadas: a partir del lunes 22 de noviembre.

A partir del final de la campaña, cualquier persona puede acceder a la vacuna hasta que se acaben las dosis compradas por el Govern y que son 304.800, 80.000 más que el ejercicio anterior.

Si estás embarazada y no te han avisado con un SMS recordatorio de la necesidad de vacunarte, puedes pedir cita para recibir tu dosis en los Centros de Salud a los teléfonos 971.43.70.79 o al 902.079.079 y recuerda que la cita debe ser con la matrona, quien es la que os vacunará durante el embarazo.

Las embarazadas se vacunarán con Vaxigrip Tetra® que se dispensa gratuitamente, aunque también puede adquirirse por cuenta de cada uno en la farmacia por casi 15 €.

Por otra parte, hay que tener presente que si bien la vacuna no es maravillosa, esto es, no protege a más de 7 de cada 10 vacunados. Entonces, aquello de que “me vacuné y cogí la gripe” no va tan desencaminado.

A pesar de su efectividad mejorable, también es verdad que vacunarse no sólo protege al vacunado, sino también a su entorno, por ello la Organización Mundial de la Salud recomienda alcanzar el 75% de vacunados, en cada uno de los grupos establecidos, para conseguir así la “inmunidad de rebaño”, concepto muy en boga a causa de la pandemia de la COVID-19.

A raíz de lo anterior, se entiende la recomendación de vacunación a aquellas personas que, por su ocupación, están en contacto con los más vulnerables. Éstas son los trabajadores al servicio de la comunidad (personal de centros sanitarios, sociosanitarios, instituciones geriátricas, farmacias y cuidadores de enfermos de riesgo). Si eres bombero o policía, también es conveniente que te vacunes, por tratar con un público análogo a los trabajadores del punto anterior.

Por otra parte, si trabajas con niños de 0 a 5 años y estás vacunado tienes más probabilidades de cortar la transmisión del virus entre los más jóvenes. Tened en cuenta que los niños son los principales contagiadores de catarros, gripes e infecciones virales gastrointestinales, pues al tener sus defensas más inmaduras desprenden más virus y durante más tiempo.

Otra recomendación interesante y en la que no todos caemos es en la pertinencia de proteger a los que trabajan con aves y cerdos. Seguro que alguno recuerda noticias sobre las gripes aviar (de las aves) o porcina (de los cerdos). Tened en cuenta que si un granjero contagiado por gripe humana, también contrae el virus de la gripe aviar o porcina, éstos pueden compartir su material genético entre sí dentro de su cuerpo y crear un virus combinado más agresivo.

Si enfermáis de gripe, bebed mucha agua, tomad paracetamol y sólo acudid a un centro sanitario si no mejoráis. Es importante limitar nuestros movimientos para no contagiar a los demás. El resto de medidas ya os las conocéis de sobra gracias a la COVID-19: toser sobre pañuelos de papel limpios o sobre el antebrazo, lavarse las manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica y usar mascarilla.

La Organización Mundial de la Salud propone cada año un lema distinto. En 2021 es: «Me comprometo a dejar el tabaco».

La campaña de este año se desarrolla en torno a la pandemia de la COVID-19, pues los fumadores son un grupo de más riesgo de enfermedad severa y muerte.
Parece que, poco a poco, empezamos a dejar la pandemia atrás y aunque no nos podemos relajar, ni muchísimo menos, ya toca recuperar otros aspectos que hay que cuidar si queremos disfrutar de cantidad y calidad de vida.

 

Ya sabéis que uno de mis temas preferidos es el cáncer y su prevención. Y dejar de fumar es una parte muy importante porque EL TABACO ES LA PRINCIPAL CAUSA DE CÁNCER Y DE MUERTE POR CÁNCER.

¿Cuántos cánceres hay relacionados con el tabaco? Los de boca, garganta, esófago, estómago, colorrectal, hígado, páncreas, laringe, pulmones, riñones, vejiga, cuello uterino, mucinoso de ovario y la leucemia mielógena aguda.

Al dejar de fumar el riesgo de padecer un cáncer ligado a su uso va bajando paulatinamente, así:

  • Dentro de los 5 a 10 años de haber dejado de fumar, la probabilidad de presentar cáncer de boca y vías respiratorias altas se reduce a la mitad y a los 20 años el riesgo casi se iguala con una persona no fumadora.
  • A los 10 años, bajan los riesgos de cáncer de riñón, vejiga y esófago.
  • A los 10-15 años, el riesgo de cáncer de pulmón disminuye a la mitad.

 

Entonces, esperamos volverte a ver por la consulta y que nos cuentes lo bien que te encuentras desde que no fumas.
Y también te animamos a que firmes en la página de la OMS: «Me comprometo a dejar el tabaco.», ¡hazlo saber!

Buenos días a todos. El absoluto protagonismo de la pandemia del Coronavirus hará que, este año, el Día Mundial del Cáncer de Cérvix pase bastante desapercibido. Ciertamente, ha coincidido con la noticia de que los fallecidos españoles por COVID-19 ya superan, en número, a los chinos. Fuerza a tod@s para superar las dos próximas semanas que se auguran duras, sobre todo para la Comunidad de Madrid.

Pero ni la calma, ni la tormenta son eternas, entonces, ya nos estamos preparando para la postpandemia y volveremos al ataque contra otro virus, el del papiloma humano, el causante del cáncer de cérvix.

Nunca es mal momento para recordar que, cada año, en Baleares, se diagnostican casi 60 casos nuevos de cáncer de cuello uterino y unas 24 mujeres mueren por esta causa. Es una enfermedad propia de jóvenes: una de cada tres enfermas tiene menos de 45 años al diagnóstico y dos de cada tres menos de 55. Prácticamente, todos estos cánceres se asocian a una infección persistente por el virus del papiloma humano, que es de transmisión sexual. Contagiarse de este virus es algo común; no hace falta haber tenido una vida sexual muy intensa, basta con haber tenido relaciones una sola vez con alguien que no sea virgen. Tampoco importa el tiempo que lleves sin mantener relaciones: el virus puede estar latente durante décadas hasta causar la enfermedad.

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Cuando da síntomas, su pronóstico es sombrío. De hecho, la supervivencia a los 5 años oscila entre el 20% y el 60% según la fase de la enfermedad.

Los mejores resultados se consiguen mediante la detección de lesiones precancerosas o cánceres muy incipientes, que no causan síntoma alguno. Un cáncer de cuello uterino precoz tiene más del 95% de posibilidades de curarse, además, su tratamiento tiene muchas menos secuelas que los propios de las fases avanzadas.

En pleno siglo XXI, cerca de ti, aún hay mujeres que sufren este cáncer, muchas veces en silencio. Lamentablemente, el 80% de las afectadas no se han realizado citologías para su detección precoz con la periodicidad recomendada. Además, en Baleares, se estima que una de cada tres mujeres no acude a las consultas de su matrona o de su ginecólogo para efectuarse las citologías que les corresponderían por edad. Los motivos de la inasistencia son múltiples: no conocen la enfermedad, creen que no les ocurrirá jamás a ellas, no quieren someterse a una exploración vaginal, no tienen tiempo…

Si tienes entre 25 y 65 años y no te has realizado una citología en los últimos tres años, solicita ya cita. Y, si tienes menos de 25 años y no te has vacunado contra el virus del papiloma humano, aún estás a tiempo, pídele a tu enfermera del Centro de Salud que te la administre, es gratuita. Si notas algún síntoma anormal, como sangrados entre reglas o después de tener relaciones, no te quedes con la duda, comentáselo a tu médico. Pregúntales a las mujeres de tu entorno si se han hecho las citologías pertinentes. Contribuye a detener la propagación del virus mediante el preservativo (masculino o femenino), sobre todo si tu pareja no es de larga duración o es abierta. No fumes, pues el tabaco contribuye a que el virus del papiloma humano derive en un cáncer de cérvix.

Porque, contra el cáncer de cérvix TODAS Y TODOS sumamos.

Tornam a ser el 4 de febrer, Dia Mundial del Càncer, iniciativa de la Unió Internacional contra el Càncer (UICC).
L’any passat, enguany i el que ve el lema serà el mateix: «Jo som, I vaig a», de manera que tothom, malalts i sans, professionals sanitaris i no sanitaris, joves i vells poguem posar el nostre gra d’arena. Començaré doncs jo, dient vos «Jo som la Dra. Gibert, i vaig a recordar-vos que almenys una tercera part dels càncers es poden prevenir amb hàbits saludables.»

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Ja haureu notat que el càncer, si bé pot aparèixer a qualsevol edat, augmenta a partir de la cinquantena, mentre que els seixanta i setanta anys són les edats més freqüents. El càncer sol ser el resultat del dany repetit de factors ambientals adversos sobre el nostre organisme. I què podem fer?
– Com a individu: sé responsable de la teva salut, vacuna’t del que pertoqui (hepatitis B, papil·loma humà), fes exercici, no engreixis massa, no fumis, pren les begudes alcohòliques amb molta mesura i evita l’exposició solar perllongada i/o excessiva.
– Com a pares: fomentau des de les vostres famílies i des de les escoles dels vostres fills els comportaments saludables com l’esport, la limitació d’aliments ensucrats i la dieta equilibrada als menjadors. També és el moment per començar a inculcar hàbits saludables de cara a l’adolescència i l’edat adulta.
– Com a treballadors i empresaris: el nostre entorn laboral no hauria de permetre l’exposició a carcinògens, i hauria de fomentar l’activitat física, els àpats saludables i crear espais lliures de fum.
Perquè l’important és viure amb quantitat i qualitat, i la millor cosa és poder evitar el càncer, malaltia que mata al món cada any uns 10 milions de persones, just per darrera de les malalties cardiovasculars. Encara que el diagnòstic precoç sigui una eina formidable, millor no haver d’arribar a diagnosticar un càncer, malaltia a la que sobreviuen el 80% dels malalts als 5 anys del seu diagnòstic precoç, però només la meitat si es troba en un estadi més avançat.
A la nostra consulta, complim amb les recomanacions de la Unió Europea, quant a detecció precoç o cribratge, ja que us feim citologies periòdiques o deteccions de virus de papil·loma humà segons el cas, us instruïm sobre la detecció precoç del càncer de mama i recomanam mamografies de cribratge. A més, sol·licitam la detecció de sang oculta fecal a partir dels 50 anys.
En 2020, igual que en 2019, els càncers més freqüentment diagnosticats a les dones espanyoles seran els de mama, còlon i recte. A molta distància, hi seran els de pulmó, cos uterí, bufeta urinària, limfomes no Hodgkin i el càncer de tiroide. De fet, a les dones residents a Mallorca s’hi esperen uns 600 casos de càncer de mama, 350 colorectals, 150 de pulmó, 130 de cos uterí, 70 d’ovari i 38 de cèrvix.

Si notau qualsevol símptoma anormal, com un bony al pit, pèrdua de sang per recte, esput, sagnats vaginals abundants o no esperats, o augments de perímetre abdominal acompanyats de pèrdua de gana o pes, no dubteu en consultar. Les revisions ginecològiques periòdiques són també una eina molt útil.

Un any més, contribuint a crear consciència sobre aquesta malaltia. Per sort, el nombre de casos nous va davallant, amb l’excepció dels homes gays foranis. De fet, el 85% de nous casos són homes, homosexuals o bisexuals, per això, les dones no hem de davallar la guàrdia, ninguna estam segura de l’historial sexual de les nostres parelles.

La prova del VIH és sempre al vostre abast tant a la nostra consulta com al sector sanitari públic. Una mai sap si la seva parella «està neta», així que una opció és començar les relacions amb una serologia de VIH (virus de la immunodeficiència humana) i d’altres microbis de transmissió sexual actualitzada de cada membre de la nova parella.

 

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Una novetat d’enguany és la PrEP o profilaxi prèvia a l’exposició finançada per la Seguretat Social. La presa d’una pastilla diària de Truvada(R), mescla de dos medicaments, tenofovir i emtricitabina, prevé el contagi si es tenen relacions sexuals sense preservatiu, quan un dels membres de la parella té la infecció o risc de contreure-la. Gràcies a això, ja no fa falta fer rentat de semen i fecundació in vitro als casos en que l’home sigui portador del VIH, i això, dins la Ginecologia, facilita molt les coses. Així i tot, encara que la infecció per VIH ja és una malaltia crònica, no es cura, i millor que no ens la contagiïn, clar.

Avui, 17 de novembre, se celebra el Dia Mundial de l’Infant Prematur, una forma de crear consciència sobre aquest problema. Segur que aquesta loteria li ha tocat a algú de la família, a alguna amiga o veïnada.

Aprofitam l’avinentesa, per presentar-vos una nova entrada sobre la prematuritat al nostre web, per a que estigueu ben informades de què parlam i què feim a la consulta per minimitzar els vostres riscos.

També, la nostra companya, l’administrativa del CS Pont d’Inca, Encarna Tárraga ens ha fet una vistosa infografia per il·lustrar el problema.

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World_cancer_day_2019Avui, 4 de febrer, és el Dia Mundial del Càncer. És una iniciativa de la Unió Internacional contra el Càncer (UICC), la més antiga contra aquesta malaltia.

El lema de les campanyes per a aquest any i fins al 2021 són «Jo som, I vaig a», per a que tots siguem protagonistes de la campanya. Per exemple, us puc dir «Jo som la Dra. Gibert, i vaig a contribuir a difondre les repercussions d’aquesta malaltia mitjançant les xarxes socials.»

Llavors, comencem:

– El càncer és una malaltia mortal en molts de casos (la meitat de malalts han mort als 5 anys del diagnòstic). Si el diagnòstic és precoç, «només» moren el 20% als 5 anys.

– Al món, cada any, es diagnostiquen uns 18 milions de càncer i gairebé 10 milions de persones moren a causa del càncer, és la segona causa de mort al món.

– En països de renda mitjana i baixa, el risc de morir per càncer és superior al nostre.

– Almenys, 1/3 part d’aquestes morts es podrien prevenir aplicant estratègies múltiples que inclouen l’autocura i el diagnòstic precoç.

– La Unió Europea recomana la detecció precoç (cribratge) del càncer de mama, colorectal i de cèrvix. A Balears tenim organitzat el cribratge del càncer de mama i de coll uterí, però no el del càncer colorectal. Per a les que veniu a la nostra consulta, és molt fàcil, però no està a l’abast de les que no tenen assegurança privada. Els governs han de minimitzar les diferències entre classes socials en la mesura del possible, ja que totes les persones tenim la nostra dignitat.

– Cal insistir en la importància d’uns hàbits saludables: dieta sana, exercici, no fumar, ni beure, no exposar-se al sol en excés i sense protecció.

– És important acudir al metge si notam algun símptoma que no és habitual en nosaltres.

– És convenient que ens fem les citologies ginecològiques, mamografies i estudis de sang oculta en femta que ens corresponguin.

A Espanya, comptem amb la gran col·laboració de la Societat Espanyola d’Oncologia Mèdica (SEOM) que publica l’informe complet sobre les xifres estimades de càncer a Espanya:

– Gairebé 280.000 casos nous de càncer a Espanya, creixent no només per l’augment de població, sinó per l’arrelament dels hàbits poc saludables.

– La supervivència global augmenta a poc a poc a Espanya i és similar als països del nostre entorn, sent actualment el 53% als 5 anys.

– Els càncers més freqüentment diagnosticats a les dones a Espanya el 2019 seran els de mama i còlon i recte. A molta distància, els següents tumors més freqüents seran els de pulmó, cos uterí, bufeta urinària, limfomes no Hodgkin i el càncer de tiroide

SEGONA OPORTUNITAT PARA VACUNAR GRATUÏTAMENT CONTRA EL VIRUS DE LA PAPILOMA HUMÀ A LES DONES NASCUDES EL 1994 I MÉS JOVESTornam amb la vacuna contra el virus del papil·loma humà. Les malalties de transmissió sexual més freqüents estan causades per aquest virus i són, sobretot, càncer de coll uterí i berrugues genitals. Fa escassament un mes que s’ha publicat una revisió d’estudis sobre les repercussions de la vacunació a Austràlia, país del món amb una de les millors cobertures. Allà la vacunació per a les nines es va implantar el 2007 i per als nins en 2013. Malgrat el poc temps des de l’inici del Programa, ja han percebut disminucions substancials de malalts amb lesions de coll uterí i berrugues. A les Balears, la nostra Conselleria va iniciar la vacunació només per a les nines en 2008, vacunant inicialment a les de 14 anys. En aquella època hi havia reticències basades en els possibles efectes de la vacuna que no es varen arribar a confirmar. A dia d’avui, els fets han caigut pel seu propi pes i l’Organització Mundial de la Salut ha qualificat a aquesta vacuna com «extremadament segura», després de l’administració d’uns 300 milions de dosis en tot el món. És important que sapigueu que la nostra Conselleria dóna una segona oportunitat per a aquelles dones que en 2008 tenien 14 anys, és a dir nascudes el 1994 i més joves, que no es varen vacunar en un primer moment, per accedir a la vacunació gratuïta . A dia d’avui, s’oferta la vacunació amb Gardasil 4 (cobreix els virus 6 i 11, que causen les berrugues o condilomes genitals, així com els virus 16 i 18, causants del 70% de casos de càncer de coll uterí). Per a les majors o si voleu gastar alguns diners en el noble intent de la prevenció d’aquestes malalties, podeu fer servir el Gardasil 9, que cobreix 5 virus més, abastant, així, el conjunt de virus que causen el 90% de casos de càncer de cèrvix. La veritat és que tots dos productes són bons, el primer és gratuït per a la franja de població comentada, mentre que el Gardasil 9 no baixa de 160 € per dosi i són tres les dosis necessàries. Si estau interessades en que les vostres filles es vacunin amb el Gardasil 4, contactau amb infermeria del vostre Centre de Salut, i si us voleu vacunar amb Gardasil 9, contactau amb la vostra farmàcia o amb la nostra consulta, on ens encarregam de l’administració de la vacuna i no la heu d’anar a comprar.

19 d'octubre, Dia Internacional del Càncer de Mama 2018Estamos, un año más, en el Día Mundial del Cáncer de Mama. Independientemente de las críticas que pueda haber hacia el color rosa y su asociación con el sexo femenino, creo que lo más constructivo es aprovechar la circunstancia y fomentar la conciencia contra el cáncer de mama, de las formas que tenemos, si no de evitarlo, de reducir las posibilidades de contraerlo y de cuándo consultar al médico si notamos algo anormal.
No olvidéis que es relativamente frecuente tener alguna amiga, pariente o conocida con cáncer de mama, sobre todo si una está en la cincuentena o es más mayor. De hecho, la edad es un factor de riesgo muy importante. Se calcula que si llegamos a los 85 años, tendremos un 12% de posibilidades de padecerlo. Si bien no podemos modificar nuestra edad, hay otros factores que favorecen su aparición que sí podemos controlar, a saber: el consumo de tres o más bebidas alcohólicas por semana, fumar, la obesidad, el sedentarismo y la dieta grasa. Entonces, queda claro, lo que previene el cáncer de mama son las mismas maniobras que evitan otras enfermedades, esto es, si una hace ejercicio físico regular, tiene un peso saludable, come una dieta rica en frutas y verduras, a la vez que restringe las carnes procesadas, tiene menos riesgo. Si tenemos a nuestro primer hijo antes de entrar en la treintena y, además, lo alimentamos a nuestro pecho, las probabilidades también bajan.
Algunas veces, la prevención no es suficiente y enfermamos. Puede ocurrir que el tumor sea tan pequeño que no notemos nada y sólo la mamografía lo diagnostique. En otros casos, notamos un bulto o una asimetría en nuestro pecho. Así que nuestras recomendaciones son:
– Realizarse una mamografía entre los 50 y los 70 años, cada dos años. Hacérsela antes no parece que salga a cuenta, pues a veces detecta lesiones muy pequeñas que parecen cáncer y, si no se hubieran tratado, muy posiblemente no hubiera pasado nada. Otro tema es que las mamografías a veces hallan imágenes de difícil interpretación que acaban en biopsia y resultado benigno. En resumen, es mejor limitar el uso de la mamografía a los 50-70 años, edades en las que es más frecuente, y así evitar las biopsias innecesarias y los tratamientos excesivos en la medida de lo posible.
– En cuanto a la exploración mamaria, la practicamos durante la revisión en nuestras pacientes, pero es conveniente hacerse una palpación rápida (de pie, mientras una se pone crema o se ducha) una vez al mes, preferentemente los últimos días de la regla. No hace falta ser muy rigurosa. Muchas decís que si tenéis un cáncer de mama, igual no os dais cuenta. Mi opinión es que sí que lo encontraréis, pues cada una está familiarizada con sus pechos y el hallazgo de una induración o asimetría franca ha de ser motivo para solicitar cita.