De bell nou, som fidels a la nostra cita d’avaluació anual i apostam per la transparència pel que fa al maneig d’embarassos i parts, perquè sense avaluació no hi ha excel·lència possible. Ja duim 8 anys de rendició de comptes!

Continuam pujant en dones que ens confien el seu control gestacional, ja que han estat 128, de les quals 69 han parit amb la nostra ajuda, és a dir, el 54%, xifra que es manté al llarg dels anys.

En una època de baixíssima natalitat, les mares i les seves famílies viuen els seus embarassos com a situacions excepcionals i no volen deixar res a l’atzar. És freqüent el control compartit amb la Seguretat Social i, fins i tot, amb més agents de salut. Si bé entenem el sentiment profà, el control en un sol centre és més que suficient i el “multicontrol”, en lloc d’ajudar, més aviat desorienta i entorpeix.

El millor és optar pels professionals que us donin més confiança i ofereixin bons resultats globals. I aquí som, per ajudar-vos a decidir qui voleu que us dugui l’embaràs i el part.

 

---

Encara que ens alegram molt quan ens trieu per als vostres embarassos i parts, la nostra prioritat és que ho faceu després de disposar d’informació de qualitat

---

 

Tot i que la Dra. Gibert és la que gestiona les vostres gestacions, no està sola. Sap que els resultats són importants i, per això, la primera meitat de l’embaràs, època en què s’estudia exhaustivament l’anatomia del fetus, comparteix l’avaluació ecogràfica amb altres companys que també són de solvència reconeguda. Ja serà difícil que, entre els dos o tres professionals que realitzam les ecografies als vostres fills, tots obviem malformacions detectables mitjançant els ultrasons!!

Entre els nostres parts, el 55% correspongueren a mares que parien el seu segon fill, el 41% a primerenques i només el 4% es varen animar a la família nombrosa. Ens alegram que moltes famílies no s’hagin conformat només amb un fill, quan en anys previs no eren majoria.

Pel que fa a l’edat de les mares, hem oscil·lat entre els 19 i els 40 anys, sense tenir dones més grans. Tot i això, l’edat de les mares augmenta a poc a poc, ara amb una mitjana que supera els 34 anys. Això no ha estat obstacle perquè la gran majoria de parts, el 94%, siguin el resultat de concepcions espontànies, que no han necessitat recórrer a la reproducció assistida. Destacam que una parella va aconseguir l’embaràs estant en llista d’espera de fecundació in vitro, i dues més, que prèviament havien concebut in vitro, varen assolir embarassos de manera natural. Això és una altra mostra que les parelles “més lentes” a aconseguir una gestació són més freqüents que les estèrils “absolutes”.

Les anestèsies regionals, l’epidural i la raquídia, continuen sent les guanyadores, amb un 93% de parteres que les sol·licitaren. Cinc parteres varen donar a llum sense anestèsia. Dues varen optar lliurement per sentir els dolors i les tres restants varen tenir un part tan ràpid, que no varen tenir l’oportunitat de decidir quin tipus d’anestèsia volien.

La nostra taxa de cesàries continua superant el desitjat 15% defensat per l’OMS, però aquest any hem baixat, ja que de 69 parts, 12 han estat cesàries, és a dir, el 17,4%. Com sempre, us resumim l’anàlisi de les nostres cesàries:

1. Dues dones estaven embarassades dels seus tercers fills i havien parit els previs per cesària. En aquests casos, no ens quedava gaire opció. El risc de ruptura uterina intrapart després de dues cesàries és baix, 1,6%, però duplica l’associat a una sola cesària, per això no ens decidirem a proposar-los una prova de part vaginal, encara que és probable que ens ho replantegem ben aviat.
2. Dues mares tenien els seus petits en presentació de natges o asseguts i no varen voler sotmetre’s a una versió cefàlica, maniobra per girar-los i deixar el cap del fetus dirigit cap avall. Tampoc varen voler provar amb un part vaginal de natges, opció que és dins la nostra cartera de serveis.
3. Dues parteres més tengueren una mala experiència prèvia, bàsicament treballs de part llargs que varen acabar en cesària. Quedaren exhaustes o preocupades per la necessitat de reanimació neonatal. A resultes d’això, varen ser reticents a l’ús d’oxitocina, cosa que va aplanar la indicació de cesària.
4. Una setena cesària va ser el resultat d’una preeclàmpsia amb criteris de gravetat i condicions desfavorables per parir en un lapse de temps segur tant per a la mare com per al fetus.
5. Les quatre següents varen ser induccions (parts provocats). Les causes d’indicar la finalització de l’embaràs estaven ben justificades: dues ruptures de la bossa de les aigües, un embaràs de més de 41 setmanes i una preeclàmpsia. En una utilitzàrem prostaglandines i en una altra un baló cervical per millorar la dilatació abans de l’oxitocina. Una altra mare es va fer una versió per canviar la posició de natges del seu fill a cefàlica. Després de més de 12 hores de contraccions, no aconseguírem que les mares es posassin de part, per tant, indicàrem les cesàries per inducció fallida. I cap es va quedar amb la sensació que ens vàrem precipitar a indicar les cirurgies.
6. L’última també va patir ruptura de les aigües, però el coll uterí estava bla i dilatable en començar la inducció. Tot i que al principi, el part evolucionava bé, la dilatació es va estacionar als 6 cm. Els esforços de canvi de posició de la mare i d’empentes dirigides varen ser del tot infructuosos, per tant, en constatar que el part no progressava, vàrem fer una cesària a causa de part estacionat.

Quatre de les cesàries varen ser realitzades avançada la nit, ja que l’horari no altera la nostra professionalitat. Si creim que la mare té possibilitats de parir per via vaginal, encara que sigui de matinada, esperam el que calgui, igual que ho faríem per a nosaltres.

 

---

La cesària és un recurs molt útil, però no cal abusar-ne, per això, analitzam meticulosament el perquè de cadascuna d’elles

---

 

Per conèixer realment com estam quant a cesàries, hem classificat els parts segons els grups de Robson i calculat la taxa per a cada grup. Hem agregat els nostres parts del 2019 al 2022, per oferir unes xifres més consistents. Igualment, ens hem comparat amb les dades disponibles de dos hospitals locals i un de Sevilla, per contrastar-nos amb un altre centre no balear. Agraïm, des d’aquí, al Dr. Tubau la gentilesa de passar-nos les dades desglossades del 2021 corresponents a Son Llàtzer.

Al final, el percentatge global de cesàries depèn més del tipus de pacients que rebem que de com es treballa, per això no us donam les xifres globals dels hospitals i sí les de cada grup de Robson, perquè són més orientatives. Només cal que sapigueu a quin grup pertanyeu i, a partir d’aquí, podeu valorar el vostre risc de cesària. Pensau també que les diferències petites entre centres es poden deure simplement a l’atzar. En qualsevol cas, els nostres percentatges són molt semblants als de la nostra auditoria prèvia i quedam molt ben parats enfront dels hospitals públics.

 

 

Si necessitau més informació, podeu recórrer a la base de dades espanyola que ens mostra les taxes globals de cesàries en diferents centres espanyols al llarg dels darrers anys.

Seguim amb els esquinços de la vulva i/o la vagina durant els parts naturals que varen ser: cap al 10% dels parts, de tipus I (pell i mucosa) al 55%, de tipus II (pell i múscul) a l’11% i en el 23% dels parts va haver-hi episiotomia (tall vaginal per afavorir la sortida del cap del nadó), xifra que segueix per sota del 30% o màxim recomanat per l’OMS. Ens haurem d’esforçar perquè sigui més baixa, a mem si aconseguim acostar-nos al 10%, percentatge d’excel·lència segons l’OMS.

Pel que fa a la lactància materna, en som ferms defensors i, a més, l’equip d’infermeria de Palmaplanas us hi ajuda molt. Na Maria Antònia, assessora de lactància de vincleslact, i na María José, assessora molt vinculada a l’Associació Balear d’Alletament Matern (ABAM), són fonamentals perquè l’empresa culmini amb èxit. El 73% de les nostres parteres es varen decantar per intentar la lactància materna. No és una xifra òptima, però continuarem donant-li suport amb entusiasme. Al monitor de la consulta us mostram fotos de les lactàncies de les mares amigues, a veure si us anau animant.

 

---

Les lactàncies maternes no estan en el seu millor moment encara que hi ha molt de suport disponible, tant dins com fora de l’hospital

---

 

Uns altres temes que preocupen a les mares i les seves famílies són:

• Si hi ha UCI Neonatal a Palmaplanas: la resposta és no, ja que l’única amb tots els serveis a Balears és a Son Espases. Sí que disposam d’un pediatre amb maneig en neonatologia present a tots els parts, i incubadores per a la cura neonatal a les plantes baixa i d’hospitalització sempre accessibles als pares. A Instagram us ho explicam amb més detall.
• Si traslladam els nounats a Son Espases: excepcionalment, de fet, l’últim fetus traslladat d’entre els meus parts va ser el 2015. En aquests casos, com que Palmaplanas està molt a prop de Son Espases, donam permís a les mares perquè vagin a visitar el seu nadó tant com vulguin, amb la comoditat de poder deixar la seva habitació tancada en absentar-se, i poder descansar en tornar durant els primers dies postpart.

 

---

Només hi ha una UCI neonatal amb cartera de serveis completa per a tota Balears, la de Son Espases, perquè són molt pocs els nounats que la necessiten

---

 

També volem comentar-vos que ja hem posat en marxa les enquestes de satisfacció. Gairebé la meitat de les parteres les van responent, així que us animam a continuar participant, ja que és l’única manera de saber com atendre-vos millor. Aquest 2023 intentarem posar en marxa la versió cefàlica externa, doncs necessitam l’ajuda del personal de la sala de parts i això no es pot improvisar. Estam segurs que Direcció de Palmaplanas voldrà col·laborar a ampliar la cartera de serveis.

I acabam donant les gràcies al fabulós equip d’infermeria de sala de parts i hospitalització, i als nostres anestesistes i pediatres, perquè sense ells res seria possible.

Aquest 2023, la nostra emblemàtica comare Macu Sahuquillo, supervisora de sala de parts, es jubila, i no podem sinó alegrar-nos i entristir-nos alhora. Tots som únics, però alguns professionals com ella són excepcionals. I segur que això la farà un referent per a les generacions que la segueixen.

Agraïm la confiança dipositada en nosaltres per les famílies i som conscients que estam en un punt d’inflexió. Els parts estan baixant a tota Espanya i, en aquest context, el més normal és que anem disminuint en parts atesos en els propers anys.

No volem faltar a la nostra cita virtual anual per explicar-vos com hem atès les nostres embarassades i els seus parts. I és que ja som a la nostra setena auditoria. I per què les fem? Perquè les avaluacions milloren els resultats, i nosaltres volem ser millors, ni més ni manco.

En una editorial sobre la proporció de cesàries, el Dr. Carlos Campillo, respectat mèdic de salut pública a Balears i mort recentment, escrivia “no avaluar, no intervenir i deixar les coses com estan és el més còmode, però menyscaba indefectiblement l’efectivitat, la seguretat i l’eficiència.” I en aquestes estam, en no deixar les coses com estan.

 

No avaluar el que es fa és còmode però menyscaba la possibilitat d’aconseguir un bon part

 

Les dones que ens han confiat el control del seu embaràs durant el 2021 han estat 116, i 60 han parit amb nosaltres, és a dir, el 52%, proporció que és força estable entre les nostres pacients i al llarg dels anys. No totes les pacients que ens consulten tenen una assegurança que els cobreixi el part, així, algunes acudeixen al nostre centre només per completar les visites de la Seguretat Social. Així mateix, atenem gestants de perfils diversos: dones que volen parir només al sector privat, altres que només volen fer-ho en el públic i altres que han alternat centres de diferent titularitat per donar a llum els seus fills. La nostra actitud és de màxim respecte a l’autonomia de la pacient. Per ajudar-vos en la decisió, us relatem com us atenem i us mostrem les dades de les nostres auditories, però la decisió final, òbviament, és vostra.

Durant el 2021, més pacients nostres s’han atrevit a donar germans a la gent gran. Si bé la meitat dels nostres parts corresponen a primers fills, el 42% de les nostres dones han parit el seu segon fill i el 8% s’ha animat a formar família nombrosa, una de quatre fills, per ser el seu tercer embaràs bessonar. El 2021 ha estat, per tant, l’any que hem tingut més famílies grans. Tenir tres fills al nostre entorn és poc freqüent, per la intendència que suposa i el cost disparat de l’habitatge a les Balears.

Si bé la majoria de les nostres parteres són als primers anys de la trentena, és a dir, l’edat mitjana és de 33,3 anys, el ventall d’edats oscil·la entre els 23 i els 41 anys. El 12% dels nostres parts van ser de dones de 40 anys o més, xifra semblant a altres anys.

Deu parts es van aconseguir gràcies a la fecundació in vitro, això és el 17% i, novament, no hem atès cap part resultat d’inseminació artificial. L’edat de les mares actuals fomenta el recurs a les tècniques de reproducció in vitro. La transferència dels embrions en fase de blast, al cinquè o sisè dia de fecundació, ha reduït de manera molt efectiva els embarassos múltiples. De fet, només hem tingut dos parts de bessons, un per via vaginal i l’altre per cesària, només un resultat de fecundació in vitro.

Novament, l’anestèsia regional, ja sigui epidural o raquídia, és la preferida de les nostres pacients i dels nostres anestesistes. Només dues pacients es varen animar a parir amb anestèsia local i ho varen fer fenomenal. Una d’elles va aconseguir el naixement, per via vaginal, d’una nena de més de 4 quilos després d’haver parit el seu primer fill mitjançant cesària. Ella ha estat una de les mares amb més coratge i determinació que hem tingut aquest any.
Amb relació a la via de part, 48 han estat atesos per via vaginal i 12 mitjançant cesària (20,0%), xifra una mica superior al que haguéssim desitjat, és a dir, el 15% que defensa l’OMS, encara que això s’ha de matisar mitjançant l’anàlisi que feim ara mateix:

• Cinc cesàries, el 42%, es van fer de forma electiva, és a dir, abans que la pacient es posés de part. Tres d’elles es van indicar per fetus en presentació podàlica, una per tenir un mioma que s’interposava al canal de sortida del fetus i una cinquena en una portadora d’embaràs bessona, operada de miomes i amb un segon fetus en presentació no cefàlica, que no volia arriscar res per al naixement del seu segon fill.
• Les set restants es van indicar sobre la marxa, és a dir, durant el treball de part, i pels motius que segueixen:
  1. Gestant de 36 setmanes, amb antecedent de part vaginal, que va trencar bossa abans que es pogués intentar canviar la presentació de natges del fetus mitjançant una versió cefàlica externa. A la pacient se li va oferir intentar un part vaginal, però va declinar la proposta.
  2. Embarassada per primera vegada, que es posa de part a les 38 setmanes amb fetus també en presentació de natges. Se li va proposar una versió cefàlica externa, però no la va acceptar.
  3. Pacient amb antecedent dun part normal i un segon fill en presentació de natges. Se li va fer una versió cefàlica externa que no va funcionar i la pacient, desitjosa d’un part vaginal, va triar intentar un part vaginal de natges. Se li va induir el part, i només es van assolir 3 cm de dilatació, amb un coll gruixut, malgrat que va tenir contraccions regulars i intenses des del principi. A les 20 h fem una cesària.
  4. Dona que ingressa per part i la dilatació de la qual s’estaciona als 9 cm. S’intentaren canvis de posició i cims dirigits, la qual cosa, malgrat la bona disposició de la pacient, no va aconseguir millorar el descens del cap fetal, ni corregir-ne les anomalies de posició. Vam fer una cesària a dos quarts de cinc de la matinada.
  5. Mare d’un segon nadó que va ingressar per trencament de borsa la matinada prèvia al part. L’endemà al matí, se li va induir el part i, malgrat haver parit bé el seu primer fill, l’evolució del segon part va ser més lenta que la del primer, situació força poc freqüent. Als 8 cm, la dilatació es va estacionar i encara que ens vam empenyorar a donar-li les últimes oportunitats a la pacient mitjançant cims dirigits, flexió de cames per augmentar els diàmetres pèlvics, etc. vam haver de realitzar-se una cesària passades les 3 de la matinada.
  6. El darrer cas correspon a una altra mare d’un segon fill, però amb antecedent de cesària i induïda aquesta vegada per escàs líquid amniòtic. Després de més de 12 hores d’oxitocina no aconseguim superar els dos dits de dilatació, ni assolir l’esborrament complet, motiu pel qual se li va fer una cesària passada la una de la matinada.

Arribats aquí, l’obstacle més gran que hem tingut són les presentacions de natges, ja que van estar implicades en sis de les dotze cesàries. És evident que no totes les mares es volen fer la versió cefàlica externa i que una minoria vol assumir el risc, encara que baix i controlat, d’un part vaginal de natges. Disposar de la versió cefàlica a les sales de parts de les clíniques privades ajudaria a la seva implantació més gran, ja que més d’una dona optaria per ella si fos amb el seu ginecòleg de confiança. Imagineu si haguéssim aconseguit evitar només tres cesàries amb aquestes maniobres, aleshores, la nostra taxa de cesàries s’hauria quedat en el desitjat 15% global. I gràcies a aquesta auditoria ho tenim més clar: disposar de la versió cefàlica externa al sector privat afavoriria la disminució de la nostra taxa de cesàries, i és el camí que hem de seguir.

I si el problema han estat les presentacions de natges, vegem com hem quedat a la resta de supòsits. Per això és molt útil utilitzar els grups de Robson i, per disposar de càlculs més robustos, hem agrupat els nostres parts del 2019, 20 i 21, segons consta a la taula següent:

Nuestros estándares de comparación son los hospitales de Manacor,  con una tasa del 18,6% de cesáreas, y el de Huércal-Overa (Almería) con el 16,1%, ambos hospitales dentro del grupo con mejores tasas de cesáreas de España.

Els nostres estàndards de comparació són els hospitals de Manacor, amb una txa del 18,6% de cesàries, i el de Huércal-Overa (Almeria) amb el 16,1%, ambdós hospitals dins el grup amb millors taxes de cesàries d’Espanya. Les nostres xifres desglossades queden molt ben parades, mostrant els nostres resultats que la probabilitat de part vaginal és fins i tot més gran en les dones que atenem. Tot i així, la nostra xifra d’induccions en què parin el seu primer fill són més altes que les de Manacor, això és, 24% enfront del 12%, cosa que pot llastar els nostres resultats. Anam revisant tots els anys la nostra casuística i no hi ha induccions de caprici sobre les dones que mai no han parit. Aleshores, vàrem atribuir part de la diferència al fet que les xifres de Manacor provenen d’una època en què el part es provocava a les 2 setmanes posteriors a la data probable de part, quan ara es fa a partir de la setmana 41a.

 

Les nostres xifres de parts vaginals, desglosades segons grups de Robson, queden ben parades en comparació amb hospitals de qualitat reconeguda

 

Els esquinços de la vulva i/o la vagina durant el pas del concebut pel canal del part van ser: 2% cap, 49% amb esquinços de tipus I i 34% de tipus II. No hi va haver esquinços que afectessin l’anus. Vam fer episiotomia al 15% dels parts vaginals, xifra que dista molt del seu màxim recomanat que és el 30%. És possible que l’alt nombre de mares primerenques i l’edat avançada d’algunes afavoreixi que no aconseguim el 10% d’episiotomies, xifra establerta per l’OMS com d’excel·lència.
El 78% de les nostres parteres van triar alletar els seus nadons, xifra que ha baixat paulatinament en els darrers anys i que s’ha d’interpretar com a necessitat d’augmentar el nostre suport a la lactància materna.
Per acabar, comentar-vos que els primers parts són laboriosos, i necessiten persistència si es volen aconseguir bons resultats. En canvi, els segons solen anar força bé i, per a nosaltres, són com recollir els fruits del treball realitzat al primer part. Igualment, per a les que van acabar en cesària de matinada després d’aguantar tot el dia de part, és reconfortant saber que no és el mateix fer una cesària a 2 cm de dilatació que a 9 cm. Les darreres tenen part de la feina feta i estan en una posició més avantatjosa per tenir un segon part per via vaginal que les primeres.
Res no es pot sense l’ajuda d’un gran EQUIP com el que tenim, que fa que alguns parts difícils tirin endavant, animant les parteres, els seus acompanyants, coordinant els pujos amb les contraccions, etc., etc. I finalment, agrair també la confiança dipositada per les nostres parteres, artífexs que, malgrat la natalitat minvant, Quirónsalud Palmaplanas hagi continuat creixent en parts atesos, 773 el 2021, 42 més que durant l’any anterior. Mil gràcies a tothom.